Para tener en cuenta

La información es proporcionada solo con fines informativos y no debe ser usada con fines de diagnóstico o tratamiento. Además no debe sustituirse para diagnóstico y tratamiento profesional. No soy oftalmologa, solo presento noticias e informes que no suplantan la información del medico profesional.

lunes, 6 de junio de 2011

HABLANDO DE QUERATITIS FUNGICAS...

Actualidad en el tratamiento de las ulceras corneales micoticas. Revision bibliografica

Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre las queratitis fúngicas patología ocular que constituyen causas frecuentes de consulta oftalmológica en cualesquiera niveles de atención médica del Sistema Nacional de Salud, con vista a ofrecer información actualizada sobre los principales elementos causales, clínicos y terapéuticos de estas afecciones, que pueda ser fácilmente consultada por estudiantes y personal de medicina en formación, así como también materializada en la práctica diaria mediante acciones concretas que permitan tratar adecuada y oportunamente a las personas con úlcera corneal.

Los hongos son una causa poco frecuente de queratitis en los países con clima templado y en las regiones industrializadas. Sin embargo constituyen un problema sanitario en las zonas rurales de los países de clima tropical y subtropical en vía de desarrollo. El porcentaje de queratitis infecciosa causadas por hongos y su incidencia aumenta al disminuir la latitud y aumentar la temperatura ambiental. Las queratitis infecciosas no virales son una causa importante de morbilidad ocular a nivel mundial. Aunque en nuestro medio la mayoría suele tener un origen bacteriano (70 - 90%), hongos y parásitos pueden estar implicados en su patógena, o bien ser polimicrobianas. Las queratitis fúngicas, más frecuentes en países tropicales que en Europa, han aumentado su incidencia en la actualidad a causa del fenómeno de la inmigración, del desarrollo de la cirugía corneal y del abuso de antibióticos y corticoides tópicos .
Predominan en zonas de clima tropical y subtropical de países en vía de desarrollo o subdesarrollados. Suelen aparecer en personas jóvenes sanas que viven o trabajan en ambiente rural. Estos hongos no son capaces de penetrar en el epitelio corneal intacto, por lo que la invasión corneal suele ser secundaria a un traumatismo corneal con material orgánico. Éste, que puede ser de origen vegetal o animal, es el responsable de implantar las conidias directamente en el estroma o en el epitelio corneal. No son requisitos para una infección corneal por un hongo filamentoso la administración previa de corticoides ni antibióticos de amplio espectro . Los factores ambientales (humedad, lluvia o viento) así como los cambios estacionales influyen, no sólo en el desarrollo de una queratitis micótica, sino que también en el tipo de hongo inductor . Por último señalar que la presencia de conjuntivitis alérgica y el uso de lentes de contacto son dos factores predisponentes en el desarrollo de una úlcera micótica. Se han aislado especies de Fusarium en lentes de contacto durante el uso de las mismas .

Las queratitis debidas a hongos levaduriformes, son más frecuentes en zonas de clima templado y frío . Suelen aparecer en ojos de pacientes con enfermedades oculares o sistémicas predisponentes. Los pacientes con queratitis seca, úlceras neurotróficas, queratitis herpéticas, trasplantes de cornea, portadores de lentes de contacto, uso de esteroides tópicos, estados de inmunosupresión y diabetes mellitus, son susceptibles de padecer una úlcera micótica por levadura. Entre los hongos levaduriformes, destacar la Cándida (Cándida albicans) que generalmente coloniza la conjuntiva y borde palpebral en personas sanas y es responsable de la mayor parte de las queratitis micóticas por levaduras .

El clima subtropical de nuestra isla hace que la frecuencia de queratomicosis en nuestros hospitales sea mayor. Por lo tanto, es necesario disponer de un arsenal terapéutico y de un protocolo de actuación adecuados para hacer frente a esta grave patología ocular en caso que se presente.

ASPECTOS CLÍNICOS

Habitualmente, se inflama y congestiona el segmento anterior del ojo. Con frecuencia, se observa inyección de los vasos conjuntivales intensa y difusa. La secreción puede ser profusa y espesa y, a menudo, es de naturaleza mucoide a purulenta. Los párpados pueden estar edematosos e hinchados y las conjuntivas palpebrales subyacentes inflamadas. La porción infectada de la córnea generalmente contiene un área focal de infiltrado estromal con un área suprayacente de excavación del epitelio. El infiltrado a menudo, pero no siempre, está bien circunscrito con bordes diferenciados. La córnea está edematosa y se reduce la agudeza visual. La gravedad de la pérdida de la visión depende del grado y la ubicación de la lesión.

La queratitis micótica puede aparecer después de una lesión corneal que involucre material vegetal o en personas inmunodeprimidas. La queratitis por Acanthamoeba se presenta en usuarios de lentes de contacto, en especial en aquellos que intentan fabricar soluciones de limpieza caseras.

Los factores de riesgo son los ojos secos, las alergias graves, los antecedentes de trastornos inflamatorios, el uso de lentes de contacto, la inmunodepresión, un trauma y una infección generalizada.

Síntomas

* Dolor ocular
* Visión defectuosa
* Enrojecimiento del ojo
* Parche blanco en la córnea
* Sensibilidad a la luz (fotofobia)
* Ojos llorosos
* Ardor, picazón y secreción del ojo

Signos y exámenes

* Agudeza visual
* Examen de refracción
* Examen de lágrimas
* Examen con lámpara de hendidura
* Respuesta del reflejo pupilar
* Queratometría (medición de la córnea)
* Raspado de la úlcera para análisis o cultivo
* Tinción con fluoresceína de la córnea

La zona ulcerada es mate, turbia, de color blanco grisáceo y de bordes irregulares. Al instilar fluoresceína sódica la lesión tiñe de verde.

La perforación de la córnea: Es la complicación más grave que puede llevar a la pérdida de la visión e inclusive la del globo ocular.

La brusca hipotensión que produce la perforación facilita la exteriorización de estructuras intraoculares y hasta la expulsión de todo el contenido del globo ocular .

ETIOLOGÍA

La queratitis microbiana, incluyendo la de origen fúngico, es más común en los países en desarrollo que en los Estados Unidos. En India, la queratitis microbiana es diez veces más común que en EEUU. Esta diferencia se debe a los factores de riesgo como el clima húmedo y los traumas de córnea. En el distrito húmedo de Madurai al sur de India, la incidencia anual de úlcera de córnea se estima en 113 cada 100.000 personas. Según un estudio hospitalario en Madurai, 45% de las úlceras de córnea fueron de origen fúngico.

En otros países en desarrollo, las úlceras micóticas oscilan entre el 4% y 60% de las úlceras de córnea infecciosas. Estas variaciones en la incidencia se cree que se deben a los diferentes climas y geografías. En China, Nepal y Sudáfrica, la queratitis micótica comprende aproximadamente 62%, 6% y 4% respectivamente. En el norte de China, 70% de las infecciones micóticas fueron originadas por Fusarium spp.

La incidencia en los EEUU es mucho menor que en India y China. En zonas húmedas del sur de EEUU (Sur de Florida) 35% de las queratitis infecciosas son de origen fúngico, mientras que en regiones templadas la incidencia es solo de 1% (New York) u 8% (San Francisco).

El trauma ocular es un factor de riesgo importante de queratitis micótica en todo el mundo. En los países en desarrollo, las lesiones de córnea con material orgánico son consideradas el factor de riesgo más común. En un estudio hindú el trauma ocular fue asociado con el 90% de las úlceras fúngicas y 60% de estas fueron lesiones de origen vegetal. Más de 25% de los pacientes del sur de India con úlceras fúngicas se dedicaban a tareas agrícolas .
EPIDEMIOLOGIA

Las úlceras de córnea y traumas oculares son responsables de 1.5 a 2 millones de casos de ceguera por año. La queratitis micótica es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo y un problema significativo tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.



Anualmente, se diagnostican aproximadamente 30.000 casos de queratitis microbiana en los Estados Unidos, de causa bacteriana, micótica y parasitaria. La proporción de pacientes que presentan ceguera corneal secundaria a la queratitis bacteriana es alta en los países en vías de desarrollo. El espectro de la queratitis bacteriana también puede ser influido por los factores geográficos y el clima. Se han observado muchas diferencias en el perfil de la queratitis entre las poblaciones de zonas rurales o urbanas, países occidentales o en países en vías de desarrollo.
Ciertas bacterias que forman parte de la flora ocular normal con frecuencia se implican en los casos de queratitis infecciosa. Debido a la proximidad de estos organismos a la córnea, se inoculan fácilmente en los tejidos corneales lesionados o anormales. Las defensas del huésped son generalmente suficientes para prevenir la infección, pero una vez que estas se infringen, en un traumatismo o una enfermedad debilitante, puede ocurrir una contaminación bacteriana florida del tejido ocular. Los organismos causales comunes incluyen los estafilococos y los estreptococos, residentes inherentes del medio ocular. En los últimos años, ha crecido el número de personas que usan lentes de contacto. La incidencia de queratitis bacteriana secundaria al uso de lentes de contacto de uso prolongado es cerca de 8000 casos por año. Se han aislado múltiples microorganismos de los casos de queratitis microbiana asociada con el uso de lentes de contacto. En las personas que usan lentes de contacto, se informó una prevalencia mayor de bastoncillos gram negativos, como las pseudomonas, en comparación con los pacientes que no usan lentes de contacto.
Las condiciones que interrumpen la homeostasis ocular pueden definir la contaminación bacteriana de la córnea. Los trabajadores agrícolas, las personas que usan lentes de contacto y los pacientes que han recibido una cirugía o sufrido un traumatismo ocular presentan mayor riesgo de queratitis bacteriana. Los trastornos de la superficie ocular, como las erosiones recurrentes y las anomalías de la película lagrimal, las anomalías del párpado y el uso y abuso de fármacos tópicos predisponen a las infecciones. Las enfermedades debilitantes, los estados inmunocomprometidos y el uso crónico de fármacos inmunosupresores también contribuyen a esta enfermedad.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las úlceras y las infecciones corneales depende de la causa y debe hacerse lo más pronto posible para prevenir lesiones mayores en la córnea. Los pacientes generalmente comienzan el tratamiento con antibióticos que sean efectivos contra muchas bacterias y, tan pronto como se identifique la causa de la úlcera, se prescriben antibióticos más específicos, antivirales o gotas oftálmicas antimicóticas.
Los antibióticos tópicos constituyen la base del tratamiento de la queratitis bacteriana mientras que el uso de corticosteroides tópicos sigue siendo polémico. En muchos estudios se trató la función de los corticosteroides tópicos como tratamiento adyuvante para la queratitis bacteriana. Los esteroides tópicos generalmente se usan para controlar la inflamación mediante una cantidad mínima del fármaco. Su uso requiere una sincronización óptima, antibióticos concomitantes y cuidadoso seguimiento. Se debe comparar el efecto del tratamiento sobre la viabilidad de las bacterias en la córnea, la curación de la herida corneal, la cicatrización corneal, el aumento de la presión intraocular, los resultados clínicos y los eventos adversos entre antibióticos solos y antibióticos más corticosteroides.

Las gotas oftálmicas con corticosteroides pueden utilizarse para reducir la inflamación en ciertas afecciones. Es posible que sea necesario tratar las úlceras graves con trasplante de córnea. Las queratitis micótica pueden ser tratadas tanto medicinal como quirúrgicamente. Se utiliza la opción quirúrgica en casos de perforación de córnea.

Tomar raspados corneales y cultivos apropiados para determinar la etiología de la queratitis es un paso esencial antes del uso de cualquier antibiótico tópico. Sin embargo, no es necesario retrasar el tratamiento empírico hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles. Lamentablemente, no hay un signo específico que apunte a una causa bacteriana de la queratitis. Para llegar a un diagnóstico presuntivo, se debe considerar los antecedentes del paciente, el estado del epitelio en la revisión, el tamaño y el tiempo al diagnóstico de las lesiones corneales, el grado de inflamación estromal, la calidad y cantidad de la secreción y otros resultados asociados.

A pesar de la inoculación directa de una muestra en los medios de cultivo, el rendimiento de la investigación microbiológica puede ser bajo. Sin embargo, el cultivo positivo guiará la elección del oftalmólogo del tratamiento con el antibiótico apropiado.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Los antibióticos de fluoroquinolona tópica son la elección más frecuente para el tratamiento inicial de amplio espectro. Sin embargo, con algunos organismos puede ocurrir resistencia a estos fármacos. Las fluoroquinolonas de nueva generación, como el moxifloxacina y el gatifloxacina, actualmente están ganando popularidad y estos fármacos se muestran prometedores para el tratamiento de las úlceras corneales infecciosas.

La dosis del fármaco a menudo depende del tamaño de la úlcera y la gravedad de la queratitis. En los casos graves, se instituyen antibióticos subconjuntivales, subtenonianos o intravenosos. Se puede administrar colirio ciclopléjico para aliviar el dolor y la inflamación.


Existen tratamientos con polienes como la Natamicina que es el único agente antimicótico oftálmico de uso tópico aprobado por la FDA y es la droga de elección contra la queratitis por hongos filamentosos. Sin embargo, la penetración en el estroma corneal es mala. Un estudio en el sur de India que comparó la Natamicina 5% y Econazol 2% en 112 pacientes no encontró ninguna diferencia. Sin embargo, otro estudio que comparó natamicina 5% e itraconazol 1% en 100 pacientes, mostró una mejor respuesta en la queratitis Fusarium a la natamicina.

La anfotericina B puede utilizarse en forma tópica, en una concentración de 0,15%, para tratar Cándida o Aspergillus. Para queratitis grave, la anfotericina puede administrarse por vía subconjuntival, intracameral, intravítreo o intravenosa. Al igual que la natamicina la penetración es mala. Sin embargo, la anfotericina es tóxica para la superficie ocular lo que limita la concentración de este tipo de preparación tópica.

Los azoles (itraconazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol, fluconazol y voriconazol) son en general utilizados como tratamiento adyuvante ya que son menos efectivos que los polienes. El voriconazol es un nuevo azol de amplio espectro y gran potencial, pero deben realizarse más cantidad de estudios para evaluar su eficacia.

El tratamiento farmacológico falla más comúnmente en las queratitis fúngicas que en las bacterianas y por Acanthamoeba. Aproximadamente, 25% de las queratitis fúngicas requieren intervención quirúrgica.

En China, un estudio retrospectivo de 52 ojos con queratitis micótica (mayoría Fusarium), sometidos a queratectomía fotorrefractiva, mostró que 15,4% presentó recurrencia de queratitis micótica a pesar de tratamientos antimicóticos postoperatorios. Además, 38,5% de los injertos fueron rechazados, 12 ojos fueron tratados con medicamentos y 8 necesitaron una nueva cirugía.

El trasplante de membrana amniótica ha sido utilizado como tratamiento adyuvante contra la queratitis microbiana, especialmente cuando la cicatrización es mala o la perforación es inminente. La membrana amniótica puede promover la cicatrización, la angiogénesis y la fibrosis e inhibir la inflamación. Hay informes de su utilización en la queratitis micótica para promover la epitelización y evitar la perforación de la córnea.
tratamiento_ulceras_micoticas/ulcera_corneal_Fusarium

Imagen: Úlcera de córnea causada por hongo del género Fusarium.

Se recomienda a los oftalmólogos que basen cualquier tratamiento en un cultivo, si es posible. Si se realiza un cultivo en una úlcera periférica pequeña y los resultados muestran MRSA o Streptococci, los cirujanos deben someter al paciente a un tratamiento con vancomicina fortificada además de la fluoroquinolona de última generación.

Las fluoroquinolonas de última generación son efectivas contra la mayoría de las demás bacterias que con frecuencia causan úlceras de córnea. Si una úlcera no responde al tratamiento con fluoroquinolonas, los cirujanos deben pensar que la causa de la infección puede ser un organismo inusual, como la especie Mycobacteria, o un organismo no bacteriano como un hongo o una acanthamoeba. Para estos pacientes, el tratamiento debe alterarse y orientarse hacia esos organismos.

Los pacientes con úlceras micóticas deben ser tratados según el tipo de hongo. Si el hongo es filamentoso, recomiendo que los cirujanos administren natamicina tópica (Natacyn, Alcon Laboratories, Inc.). Si el hongo es no filamentoso, puede administrarse un tratamiento inicial con natamicina seguido de otros tratamientos como oriconazole, amfotericina, fluconazole o ketoconazole.

Los pacientes con úlceras por acanthamoeba deben tratarse con medicación antiamoébica preparada extemporáneamente, como propamidina o clorhidrato de polihexametileno biguanida.

Fuente: http://www.portalesmedicos.com/

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