Para tener en cuenta

La información es proporcionada solo con fines informativos y no debe ser usada con fines de diagnóstico o tratamiento. Además no debe sustituirse para diagnóstico y tratamiento profesional. No soy oftalmologa, solo presento noticias e informes que no suplantan la información del medico profesional.

viernes, 13 de marzo de 2015

INFLAMACION OCULAR EN NIÑOS

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso Interamericano de  Oftalmología.

En estudios de población general, en los Estados Unidos de Norte- América y de la Comunidad Económica Europea, se ha reportado una incidencia anual de inflamación ocular de  26 -102/ 100, 000 habitantes, en población pediátrica es de 4.3 a 6.9/ 100, 000; la prevalencia se ha calculado en 93/100,000 habitantes adultos; en niños se ha reportado en 30/ 100,000.

Ben Ezra y col.  Reportaron que de 821 pacientes consecutivos, diagnosticados con uveítis, 33.1% eran menores de 18 años; sin embargo, la mayoría de los autores reportan que los niños representan solamente el 10% de los pacientes con uveítis. La inflamación ocular (IO) en niños es una patología poco frecuente que representa un reto diagnóstico que usualmente genera ansiedad, no solo en los padres sino también en el médico tratante ¿Cuál es la causa de la ansiedad?

Para los padres este estado comienza a generarse al conocer el diagnóstico, porque inmediatamente quieren saber cómo se originó la enfermedad, ¿cuál es el pronóstico? y de manera muy importante si es hereditaria o de origen genético. Después surgen otras dudas: ¿qué tratamiento recibirá el niño?, ¿qué efectos adversos puede tener?, ¿cuánto costará?  Y una consideración muy importante, ¿cuánto durará?


El médico tratante tiene las mismas preocupaciones, pero tiene además el difícil reto del manejo de un paciente pediátrico. Los niños muy pequeños no pueden darnos información de cuándo y cómo comenzó a presentar problemas oculares ya sea porque no pueden verbalizarlo o porque no se dieron cuenta de su inicio, ya que en los niños la inflamación ocular frecuentemente no se acompaña de manifestaciones como enrojecimiento, dolor o fotofobia.

Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes, la familia o los maestros pueden notar que el niño tienen dificultades para desempeñarse en la escuela o para jugar, pueden también observar que un ojo comienza a desviarse o que aparece una “mancha blanca” en uno o los dos ojos. Si el niño es un poco mayor puede quejarse de ver borroso, desafortunadamente, cuando un chico lo nota generalmente es porque la inflamación tiene una larga evolución y han comenzado a presentarse complicaciones.

La presencia de una catarata o una hemorragia en vítreo sin causa aparente o después de un trauma menor, obliga a explorar cuidadosamente el ojo contralateral buscando datos de inflamación intraocular.

A una difícil anamnesis se agrega una exploración oftalmológica que puede presentar algunos problemas que inician con la toma de la agudeza visual. Si el niño tiene 3-4 años los dibujos de la cartilla tipo Bailey Lovie, pueden facilitar el examen; darles a los padres una cartilla de optotipos de cartón para que en casa “entrenen” al paciente puede ser muy útil y facilita el examen en el consultorio.

Para la exploración en la lámpara de hendidura, los muy pequeños, frecuentemente, deben ser cargados por alguno de los padres, en los mayores la exploración en la lámpara de hendidura generalmente no es muy problemática. Algunas maniobras son casi siempre difíciles: la tonometría, la gonioscopia y la exploración de fondo de ojo, sobre todo si hemos de usar lentes de contacto.  Una actitud afectuosa pero firme y una explicación de lo que vamos a hacer y por qué debemos hacerlo generalmente nos ayudan a lograr la cooperación del niño.

De preferencia, el oftalmólogo no debe aplicarle las gotas al niño, los anestésicos y midriáticos- cicloplégicos  arden y después de la aplicación puede resultar difícil ganar, nuevamente, la confianza de nuestro paciente.

En los niños que no cooperan, por edad o porque no quieren hacerlo, lo cuál es excepcional, deberemos realizar una exploración bajo anestesia, la cuál se repetirá periódicamente hasta que el niño crezca o hasta que podamos convencerlo de que se deje revisar.

El manejo de estos casos requiere del entrenamiento del paciente, los padres, la recepcionista, la enfermera, el optometrista y, sobre todo, del médico tratante quién es el que coordina todos los esfuerzos.

Los diagnósticos son diferentes, ya que hay enfermedades que causan inflamación ocular exclusiva o más frecuentemente en población pediátrica: Artritis idiopática juvenil, Pars planitis, Enfermedad de Kawasaki, síndrome de Nefritis túbulo -intersticial y uveítis (TINU). Debemos recordar que la causa más común de uveítis infecciosa en niños es la enfermedad herpética y las causas más frecuentes de uveítis posterior infecciosa son la toxoplasmosis, toxocariasis, las endoftalmitis infecciosas y en recién nacidos el complejo TORCH.

Puede también haber diferencias en las manifestaciones clínicas de la misma enfermedad en adultos y en niños. Por ejemplo, se ha reportado que en niños la sarcoidosis se asocia más frecuentemente a artritis y rash cutáneo, y que el involucro ocular es menos común. Los valores de los exámenes de laboratorio pueden ser diferentes, ya que la principal fuente de la fosfatasa alcalina es el hueso por lo que en los niños y adolescentes sus valores son elevados; la enzima convertidora de angiotensina también se encuentra más elevada que en adultos y aunque no se tiene una explicación clara, se ha propuesto que se relaciona a la mayor cantidad de tejido linfoide en niños y adolescentes.

Los diagnósticos diferenciales también son diferentes, e incluyen retinoblastoma, leucemia, xantogranuloma juvenil y retinosis pigmentaria.

Se considera que en los niños en los que la IO causa más  frecuentemente  complicaciones, es muy probable que ello se deba a que la inflamación cursa sin manifestaciones externas ya que el niño no se percata de que ve mal o borroso, por lo tanto, la evolución es más crónica y el diagnóstico tardío.

Las complicaciones más frecuentes son, como en los adultos: la catarata, el glaucoma y el edema macular quístico, pero los niños, sobre todo si son muy pequeños y la afección es unilateral o más severa en un ojo, pueden desarrollar ambliopía y estrabismo. Otra secuela de la inflamación crónica es la queratopatía en banda y en los pacientes con diagnóstico de Parsplanitis puede observarse  endoteliopatía corneal autoinmune. 

El tratamiento debe iniciarse lo más temprano posible para evitar las secuelas de la IO; en los casos de origen infeccioso se inicia con la terapia específica y de ser necesario a las 48 – 72 h. se agregan glucocorticosteroides por vía oral y tópica.

Si el origen es probablemente autoinmune se inician los esteroides por vía sistémica, oral o con pulsos intravenosos dependiendo del diagnóstico y de la severidad de la inflamación. En los niños debemos recurrir rápidamente a medicamentos “ahorradores” de esteroides como metotrexate, ciclosporina A, mofetilmicofenolato y azatioprina para disminuir o evitar los  efectos adversos de los glucocorticosteroides como el Síndrome de Cushing y el retardo en el crecimiento. 

Desafortunadamente, tanto los esteroides como otros inmunosupresores interfieren con la nutrición, el crecimiento, las actividades escolares y recreacionales, la resistencia a las infecciones y en su momento la fertilidad.

Más recientemente, se han utilizado terapias biológicas como el etanercept, infliximab y adalimumab para el tratamiento de básicamente artritis idiopática juvenil, psoriasis y espondilitis anquilosante, con efectos satisfactorios en el control de la uveítis.

La aplicación de medicamentos tópicos, sobre todo si debe hacerse frecuentemente, es complicada ya que los niños muy pequeños no pueden aplicarse estos medicamentos por si solos y son pocos los padres que pueden pasar la mañana en la escuela para aplicar las gotas y los maestros nunca o casi nunca se comprometen a hacerlo,  el resultado es que en las horas de escuela no podemos estar seguros de la adhesión al tratamiento. Cuando el paciente es más grande, 5-7 años, es posible enseñarle como aplicarse las gotas y logran adherirse al horario de tratamiento. Desafortunadamente, al llegar a los 10- 12 años sobre todo si la IO se diagnosticó a temprana edad, nuestro paciente puede estar cansado del tratamiento y de nosotros, lo que lo llevaría a adoptar una actitud rebelde negándose a seguir las indicaciones.

Esa actitud es lógica, para monitorear los efectos adversos del tratamiento debemos hacer exámenes de laboratorio con cierta frecuencia, que implican venopunciones repetidas; para evaluar la respuesta al tratamiento y la aparición de algunas complicaciones hay que realizar angiografías de retina, estudios de ultrasonido, tomografías, que implican dilatación de pupila = gotas, inyección de colorantes = venopunciones, ayunos y exigencia de cooperación ¿Quién no estaría cansado al cabo de algún tiempo?

Luego nos enfrentamos con los múltiples dilemas del tratamiento quirúrgico, las decisiones dependen de la edad que el paciente tiene al momento de cirugía, del diagnóstico, del tiempo de control de la inflamación, de la presencia de complicaciones como la membrana ciclítica (Fig.3), el edema macular quístico. Todo eso define si en un paciente con catarata realizaremos lensectomía con o sin vitrectomía, facoemulsificación con o sin lente intraocular (LIO), hacer una capsulorrexis posterior o una capsulectomía.
Si no colocamos un lente intraocular debemos utilizar un lente de contacto, y si el paciente se está aplicando gotas frecuentemente lo ensucia  o debe retirarlo antes de la aplicación con el riego de contaminación. Así que tenemos un dilema: un lente de contacto de por vida o enfrentar las múltiples complicaciones que un LIO insertado sin una adecuada evaluación pre y trans –operatoria puede acarrear.

¿Y si se trata de un caso de glaucoma sin control con medicamentos? Trabeculectomía vs. implante de drenaje, con o sin antimetabolitos, pero los niños juegan y las vesículas filtrantes pueden romperse, infectarse … ¿Cuál es la mejor decisión?

Nuestros pacientes tiene una esperanza de vida de aproximadamente 60-70 años, casi una tercera parte de ellos tendrán una pérdida  visual severa, por lo que tendrán una productividad limitada y probablemente sean una carga económica para sus familias.

Las inflamaciones oculares en niños constituyen un grave problema cuyo diagnóstico y tratamiento  deben plantearse seriamente.



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