GLAUCOMA: LA EDUCACION ES LA CLAVE...

Para el glaucomatólogo Carlos Luis Chacón, la enfermedad no le dice que está allí, sino que hay que buscarla, descartarla. Por eso, para él “la educación médico y paciente es lo más importante".

Imagen: foto del Dr. Chacón

Es un convencido de que la educación es la que tiene que marcar los cambios en esta enfermedad (glaucoma). Así lo sostiene después de miles de casos tratados, luego de varios años de haberse formado como médico en la Universidad Católica de Guayaquil y estudiado su posgrado en la Universidad de Buenos Aires en el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, donde también efectuó la subespecialidad en glaucoma.


Hace una pausa a la consulta de los pacientes en la Clínica Santa Lucía de Quito y atiende la entrevista para Intramed.

¿Qué porcentaje de los pacientes con glaucoma en nuestro país usted estima no están diagnosticados y, por ende, sin tratamiento?
El glaucoma es una enfermedad que efectivamente tiene un subdiagnóstico no solo en Ecuador sino en muchos países de Latinoamérica. Me atrevería a decir inclusive del mundo. No tenemos datos ni reales ni claros; sin embargo, podríamos decir que una amplia población que padece enfermedades oculares tiene glaucoma el cual no siempre es diagnosticado.

¿El subdiagnóstico se debe a que la enfermedad no se manifiesta de tal forma que el paciente vea la necesidad de acudir al médico para que le diagnostiquen el problema?
Exactamente. Pienso que es la clave de la enfermedad porque es asintomática. No da ninguna característica que le muestre o le diga al paciente que está sufriendo una enfermedad crónica como es el glaucoma. Generalmente el diagnóstico del glaucoma se lo hace por casualidad. El paciente va a la consulta oftalmológica buscando otras ayudas y termina con un diagnóstico dado por el especialista en glaucoma.

Cuando usted diagnostica glaucoma a un paciente por primera vez, ¿cuál es su o sus medicamentos de primera elección y qué factores considera a la hora de la decisión?

Hay varias líneas de tratamiento a nivel de glaucoma. Está estipulado que la primera línea de tratamiento podría ser un análogo de prostaglandinas por las características que estos medicamentos tienen: uso una vez al día (se lo coloca por la noche), su alta potencia para bajar la presión del ojo, la facilidad de colocárselo una vez al día (los pacientes no se olvidan de tomar la medicación en la gran mayoría de casos), y la menor cantidad de efectos secundarios comparativamente hablando con los otros medicamentos que se usan para bajar la presión del ojo.

En los casos que la monoterapia no consigue los niveles de presión intraocular adecuados, ¿cuál es su combinación preferida?
Cuando he usado un medicamento de primera línea, como es un análogo de prostaglandinas, y este no llega a los niveles o a la presión objetivo que me he planteado en un paciente me veo en la necesidad de utilizar un segundo medicamento. Al buscar esta combinación voy a evaluar a cada uno de estos pacientes para poder escoger el medicamento. Generalmente escojo un medicamento que tenga la mayor posibilidad de bajar la presión con el menor efecto secundario, y para eso tenemos los betabloqueadores no selectivos, los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica y los agonistas alfa 2 como medicamentos de opción.

¿En qué casos considera usted oportuno utilizar una triple combinación de antiglaucomatosos?
La triple combinación podría ser la opción en algunos pacientes que utilizando ya medicamentos (que nos han obligado a llegar al número de tres) que de alguna manera nos están ayudando a controlar la presión intraocular de ese paciente, la triple combinación (usándola en un solo frasquito, paquete o dosificación) hace que este paciente se evite la molestia de tener dos o tres frascos diferentes y que eso cause algún tipo de dificultad en la colocación.

Ahora, lo que sí no debe ser por ningún punto de vista indicado una triple combinación es de inicio en el tratamiento. Eso tiene que estar planteado para pacientes ya diagnosticados de glaucoma y que ya hayan venido usando la medicación.

¿Por qué?
Porque si por alguna razón estos pacientes que utilizan triple medicación de inicio y reacciona a alguno de los medicamentos no vamos a saber a cuál de los tres está reaccionando.

En su opinión, ¿cuáles son las causas de falta de respuesta terapéutica a los antiglaucomatosos?
Básicamente podrían ser dos causas. La primera, que el paciente no entienda su uso y no se adhiera a la terapéutica que el médico le ha planteado, es decir no use el medicamento correctamente y hace que el paciente lo olvide a propósito y no se lo ponga porque tienen reacciones los medicamentos en cada uno de los pacientes.

Segunda causa, que la medicación ya no tenga la efectividad o potencia suficiente para bajar la presión intraocular en un paciente en particular.

Puede explicarnos más lo que usted dice: “cuando un paciente no entienda su uso…”
La explicación es así. El glaucoma, como la hipertensión o la diabetes son enfermedades crónicas, son enfermedades que no tienen curación pero sí tienen tratamiento y el tratamiento va encaminado, primero, que en una detección temprana de la enfermedad controle el factor de riesgo más importante que tiene el glaucoma (la presión intraocular elevada). Al controlar o disminuir el primer factor de riesgo causante de glaucoma éste va a hacer que el paciente con una presión controlada tenga la posibilidad de tener un campo visual sano al mayor tiempo posible al largo plazo.

Si el paciente no entiende la gravedad de la enfermedad, suele no continuar con la medicación porque no le duele, no le arde, no le pica, no le molesta. Es una enfermedad que el oftalmólogo le dijo que tenía pero que él todavía no la evidencia. Muchos de los pacientes tienen una muy buena visión para lejos y de cerca y no se dan cuenta de la gravedad hasta cuando el campo de visión se ha retraído de manera importante.

¿Qué tan frecuente se da este comportamiento en los pacientes?
En el día a día yo diría que de un 100 por ciento, un 10 a 15 por ciento de pacientes como que no le creen completamente al médico hasta que comienzan a manifestar la enfermedad. Uno tiene que tratar de ser muy claro con la explicación del diagnóstico del glaucoma.

¿Cómo garantizar o motivar al paciente un buen cumplimiento del tratamiento y de las indicaciones impartidas por el especialista?
La base fundamental de esto es la educación. Un paciente educado (entiéndase por educación que el paciente comprenda claramente la importancia del diagnóstico temprano, de los controles periódicos y la importancia de la medicación colocada en forma secuencial y frecuente) incidirá en que controle su enfermedad, no la cure pero sí la controle, y de esa manera evitará que este pánico de la ceguera causada por el glaucoma no llegue más tempranamente.

Usted manifiesta la importancia de la educación, pero también es importante la claridad del mensaje que el médico entregue al paciente. ¿Qué opina usted?

Yo creo que dentro de la educación, las campañas masivas de información sobre la enfermedad del glaucoma deberían ser una de las razones más importantes que existan dentro de las políticas de salud pública de un país. Los ministerios de salud pública deberían tener proyectos de información masiva así como lo hacen para la hipertensión o la diabetes. Recordemos que uno de los factores que pueden causar glaucoma está en la hipertensión y en la diabetes. Las alteraciones vasculares en general son uno de los factores de riesgo, dentro de los muchos que existen, que pueden ayudar a que se produzcan un tipo de glaucoma.

El glaucoma no es una enfermedad, son una serie de enfermedades que tienen como epicentro una alteración vascular, una neuropatía óptica que puede tener una incidencia de tipo vascular y una incidencia de tipo mecánica. La causa mecánica básicamente está dada por el aumento de la presión intraocular. La causa vascular por alteraciones en los pequeños vasos que van a alterar la oxigenación del nervio óptico y provocar lesiones en las células de la retina que son las que van a proyectarse finalmente como una retracción y disminución en el campo de visión.

Entonces, el glaucoma es una enfermedad que tiene relación con otras enfermedades… ¿Siempre es así?
Definitivamente. La neuropatía óptica causada por el glaucoma, como dije, hay dos tendencias importantes: una tendencia mecánica y otra vascular. La tendencia mecánica: la presión intraocular es la única causante o el principal factor de riesgo, pero a veces nos olvidamos de lo otro, de la tendencia vascular o el factor vascular.

Entonces, pacientes que son hipertensos, pacientes que son diabéticos, pacientes que tienen alteración periférica de la microcirculación son pacientes a quienes hay que ponerles mucha atención, pacientes con cefaleas, pacientes con hipotensión arterial nocturna. Todos esos son factores que nos tienen que llamar la atención para que en conjunto (y para eso viene la educación de pacientes y médicos) con los médicos clínicos, con los médicos internistas, con los médicos cardiólogos, con los endocrinólogos por los diabéticos… trabajar en conjunto en base a una enfermedad como es el glaucoma.

Yo creo que es fundamental que tanto el médico especialista en oftalmología, como subespecialista en glaucoma, trabajando conjuntamente con las otras especialidades podamos tener una sinergia de búsqueda de enfermedades. Por ejemplo, sucede muchas veces que el oftalmólogo es el primero que detecta la posibilidad de una hipertensión arterial, ¿por qué?, porque tiene la posibilidad de mirar los vasos dentro del ojo y envía a ese paciente a un médico internista o directamente al cardiólogo para que confirme o descarte una enfermedad.

Debería ser también, que los pacientes con problemas vasculares y antecedentes de glaucoma en la familia sean referidos al oftalmólogo, para que el oftalmólogo busque, rastree, evalúe, diagnostique o descarte la posibilidad de esta patología.

Y esta referencia que usted manifiesta, del oftalmólogo al otro especialista o viceversa, ¿qué tan frecuente se da?
Yo pienso que a cierto nivel sí se da. En la generalidad yo creo que no, pero de eso se trata la educación. Si todos sabemos y entendemos las patologías que están en relación unas con otras, pienso que en mayor número vamos a tener pacientes con mejores diagnósticos.

No hace mucho tiempo, 10 años atrás, que comenzamos a hacer campañas para insistir en que el paciente hay que evaluarlo y chequearlo para detectar glaucoma o no con esta simple frase: “Todo paciente tiene glaucoma hasta que no demuestre lo contrario”.

¿Esto qué significa?
Que como especialista en oftalmología, y en este caso como glaucomatólogo, me veo obligado a descartar la enfermedad. El paciente no me tiene que decir a mí “búsqueme glaucoma”, no, yo lo tengo que buscar porque la enfermedad no me va a decir que está aquí. Cuando la enfermedad sale a la luz, es cuando ya ésta avanzó mucho. Recordemos que para que el paciente pueda notar cambios en su campo de visión, los estudios nos dicen que habrá tenido que perder entre el 40 por ciento de todas las fibras de su nervio óptico.

No podemos permitirnos llegar a cifras como esas. Si diagnosticamos antes, si vemos el nervio óptico antes, si tomamos la presión en las primeras consultas, seguramente vamos a llegar más tempranamente a ese diagnóstico. Entonces, ahí volvemos al principio: la educación médico y paciente es lo más importante.

Fuente: http://www.intramed.net/