HABLANDO DE PACIENTES CON QUERATOCONO Y OTRAS ECTASIAS CORNEALES ...
Topografía corneal
La queratometría en pacientes con queratocono muestra las miras curvas, astigmatismo alto, irregular y a menudo con forma ovoide. Los ya arcaicos discos de Plácido, queratoscopio de Klein y el corneaescope, entre otros, con sus patrones típicos en el queratocono de deformación de los anillos, ya sea con compresión inferior o inferotemporal de las miras o desviación hacia abajo del eje horizontal, constituyeron un importante paso hacia los sofisticados sistemas de videoqueratografía disponibles en la actualidad. Los precisos mapas topográficos de la córnea con códigos de colores e índices topográficos permiten un diagnóstico precoz y un preciso seguimiento y evolución de los pacientes con queratocono.
La queratometría en pacientes con queratocono muestra las miras curvas, astigmatismo alto, irregular y a menudo con forma ovoide. Los ya arcaicos discos de Plácido, queratoscopio de Klein y el corneaescope, entre otros, con sus patrones típicos en el queratocono de deformación de los anillos, ya sea con compresión inferior o inferotemporal de las miras o desviación hacia abajo del eje horizontal, constituyeron un importante paso hacia los sofisticados sistemas de videoqueratografía disponibles en la actualidad. Los precisos mapas topográficos de la córnea con códigos de colores e índices topográficos permiten un diagnóstico precoz y un preciso seguimiento y evolución de los pacientes con queratocono.
Caracterizan al queratocono un área de alto poder dióptrico corneal rodeada por áreas concéntricas de bajo poder. En la mayoría estas zonas cónicas son periféricas, más frecuentemente ocupando uno o dos cuadrantes. En la mayoría de los pacientes la curvatura mayor es inferior (ver imágenes). Un porcentaje bajo tiene conos centrales con configuración en pajarita, que se diferencia del astigmatismo regular en que en el queratocono ella es asimétrica con área mayor y más curva inferior. El encorvamiento central puede ser también de forma redondeada u oval, incluso, aunque raramente, la curvatura puede ser superior (ver imágenes).
Imagen: Imagen típica de queratocono con conicidad inferior.
Imagen: Forma atípica de queratocono con aumento de la curvatura superior.
Se describe la asimetría en el poder inferior o superior. El valor I-S cuantifica la asimetría corneal inferior contra la superior. Un valor de 1,4 o mayor es sugerente de queratocono.
El valor de queratometría (K) cuantifica la curvatura central de la córnea. Un valor de 47,2 D o mayor es sugestivo de queratocono.
Diagnóstico diferencial topográfico
En ocasiones resulta difícil diferenciar mediante el examen en lámpara de hendidura otras ectasias corneales del queratocono; en estos casos los datos aportados por la topografía corneal facilitan este diagnóstico aún en casos precoces.
El Warpage por uso de lentes de contacto blandos y duros producen patrón de incurvamiento inferior, la degeneración marginal pelúcida y otras ectasias, y errores técnicos al realizar el examen, como compresión del ojo durante la prueba, pueden causar errores diagnósticos.
La córnea seca produce alteraciones en las miras que pueden crear confusión en la interpretación. Se debe pedir al paciente parpadear con cierta regularidad entre las tomas de las imágenes. Las cirugías oculares previas pueden llevar a dudas diagnósticas.
La degeneración marginal pelúcida, más típicamente, se caracteriza por adelgazamiento de la córnea inferior, en general hay un área no comprometida de uno o dos milímetros entre el adelgazamiento y el limbo .
La ectasia corneal se produce en el área de adelgazamiento. Puede existir duda al diferenciarla del queratocono por la clásica localización de reducción del espesor, principalmente en casos avanzados en que el adelgazamiento ha progresado y comprometido toda la parte inferior de la córnea. Podemos ver en la topografía computarizada la apariencia clásica de mariposa, observándose un gran astigmatismo contra la regla. Se tolera mal los lentes de contacto y la queratoplastia penetrante no es de buen pronóstico por ser el adelgazamiento tan periférico al haber una gran diferencia de espesor entre la córnea donante y receptora y existir problemas en la coaptación y la inducción de astigmatismo.
El patrón topográfico en la degeneración marginal pelúcida también se describe como mapas en “muela de langosta” y se debe al alto astigmatismo en contra de la regla. Imágenes Scheimpflug y de biomicroscopia ultrasónica también pueden mostrar el lugar y magnitud del adelgazamiento.
Imagen: Biomicroscopia con haz de luz fino de paciente con degeneración marginal pelúcida. Se observa el adelgazamiento y ectasia inferior.
Imagen topográfica de la degeneración marginal pelúcida.
Imagen Scheimpflug de paciente con degeneración marginal pelúcida. Se señala la zona de adelgazamiento corneal.
Las queratoplastias atípicas como una queratoplastia lamelar en semiluna, suelen ser necesarias en estos pacientes. Se retira el tejido ectásico y se reemplaza por un injerto más grueso en forma de banda arqueada (ver imágen).
Imagen: Queratoplastia lamelar atípica periférica en forma de arco.
Han sido usadas otras técnicas como queratoplastias penetrantes muy grandes o excéntricas, epiqueratoplastia, queratoplastias lamelares de gran diámetro y corneo-escleroplastia, también técnicas en las que se invagina intralamelarmente en la periferia un injerto lamelar (ver imágen). Estas pueden tener valor en el queratoglobo, en la degeneración marginal pelúcida y otras afecciones en las que estén comprometidos tanto el estroma central como el periférico.
Imagen: Queratoplastia lamelar con inclusión intraestromal del borde.
En el queratoglobo se produce un adelgazamiento de toda la córnea, más marcado a nivel del limbo, la córnea adquiere una forma globular y también es bilateral, está presente desde el nacimiento y no tiende a ser progresiva, el diámetro corneal es normal. Las córneas pueden romperse ante un trauma. Se puede requerir una queratoplastia lamelar grande o penetrante. El patrón astigmático puede ser el de un astigmatismo en pajarita en la topografía, que suele ser alto, regular, oblicuo o contra la regla, y no se deben indicar lentes de contacto.
La degeneración marginal de Terrien aparece en cualquier momento de la vida, es ligeramente inflamatoria, produce altos astigmatismos y es progresiva. Se produce un adelgazamiento periférico habitualmente superior, pero que puede ir hasta 360o, este adelgazamiento marginal puede tener opacidades, neovascularización y depósitos lipídicos.
La ectasia de córnea puede ser de causa no patológica, por una iatrogenia, constituye una complicación grave después de cirugías refractivas con láser excimer. La aparición clínica puede ocurrir meses o años después de una intervención en apariencia exitosa.
La paquimetría ultrasónica u óptica es también un examen que debe ser rutinario en el diagnóstico y evolución. La evaluación y seguimiento para comprobar la progresión de la disminución paquimétrica constituye una evaluación tradicional no solo en los pacientes con sospecha de queratocono, sino también en los que se estudian para someterlos a cirugía refractiva. Los valores paquimétricos inferiores a los normales que oscilan de 490-560 m constituyen un elemento de sospecha de la enfermedad.
Pentacam
El pentacam es un tomógrafo, el cual es diferente a la topografía corneal que solo estudia la superficie, pues este posibilita una reconstrucción matemática de la foto del elemento estudiado; permite hacer topografía, mapa paquimétrico y mapa tridimensional de la córnea y del segmento anterior. Podemos saber la localización del punto más delgado a diferencia de los paquímetros ultrasónicos. El espesor de la córnea es visto como una imagen de color de toda la extensión corneal. Al marcar cualquier punto del mapa se sabe el espesor en ese punto específico, parámetros importantes como espesor en el centro de la pupila y espesor en el ápice. La distancia y posición relativa del punto más delgado al ápice de la córnea son también disponibles, es decir, hay una gran versatilidad y exactitud, pues el espesor de la córnea se mide desde la superficie del epitelio hasta la superficie del endotelio, no mide la película lagrimal.
El software permite la personificación de la presión intraocular tomando en consideración el espesor corneal, lo cual es importante en el diagnóstico y seguimiento de glaucoma en pacientes queratocónicos u operados de cirugía refractiva corneal.
El volumen corneal también es un índice útil para la detección del queratocono. El módulo de quera-tocono usa un algoritmo para la detección y cuantificación, basado en la topografía anterior, así como en los datos de paquimetría, clasificándolo como KK 1, 2, 3 o 4 . El equipo hace un análisis de frente de onda corneal.
Imagen: Módulo de queratocono con sistema de clasificación. Circulado en rojo sobre la pantalla está la clasificación de este ojo en KK 2-3.
Imagen: Análisis aberrométrico en paciente con degeneración marginal pelúcida
Fuente: http://gsdl.bvs.sld.cu/
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