Este
artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso
Interamericano de Oftalmología.
En estudios de
población general, en los Estados Unidos de Norte- América y de la Comunidad
Económica Europea, se ha reportado una incidencia anual de inflamación ocular
de 26 -102/ 100, 000 habitantes, en población pediátrica es de 4.3 a 6.9/
100, 000; la prevalencia se ha calculado en 93/100,000 habitantes adultos; en
niños se ha reportado en 30/ 100,000.
Ben Ezra y col.
Reportaron que de 821 pacientes consecutivos, diagnosticados con uveítis, 33.1%
eran menores de 18 años; sin embargo, la mayoría de los autores reportan que
los niños representan solamente el 10% de los pacientes con uveítis. La inflamación ocular (IO) en niños es una patología poco frecuente
que representa un reto diagnóstico que usualmente genera ansiedad, no solo en
los padres sino también en el médico tratante ¿Cuál es la causa de la ansiedad?
Para los padres este
estado comienza a generarse al conocer el diagnóstico, porque inmediatamente
quieren saber cómo se originó la enfermedad, ¿cuál es el pronóstico? y de
manera muy importante si es hereditaria o de origen genético. Después surgen
otras dudas: ¿qué tratamiento recibirá el niño?, ¿qué efectos adversos puede
tener?, ¿cuánto costará? Y una consideración muy importante, ¿cuánto
durará?
El médico tratante
tiene las mismas preocupaciones, pero tiene además el difícil reto del manejo
de un paciente pediátrico. Los niños muy pequeños no pueden darnos información
de cuándo y cómo comenzó a presentar problemas oculares ya sea porque no pueden
verbalizarlo o porque no se dieron cuenta de su inicio, ya que en los niños la
inflamación ocular frecuentemente no se acompaña de manifestaciones como
enrojecimiento, dolor o fotofobia.
Las manifestaciones
clínicas pueden ser diferentes, la familia o los maestros pueden notar que el
niño tienen dificultades para desempeñarse en la escuela o para jugar, pueden
también observar que un ojo comienza a desviarse o que aparece una “mancha
blanca” en uno o los dos ojos. Si el niño es un poco mayor puede quejarse de
ver borroso, desafortunadamente, cuando un chico lo nota generalmente es porque
la inflamación tiene una larga evolución y han comenzado a presentarse
complicaciones.
La presencia de una
catarata o una hemorragia en vítreo sin causa aparente o después de un trauma
menor, obliga a explorar cuidadosamente el ojo contralateral buscando datos de
inflamación intraocular.
A una difícil anamnesis
se agrega una exploración oftalmológica que puede presentar algunos problemas
que inician con la toma de la agudeza visual. Si el niño tiene 3-4 años los
dibujos de la cartilla tipo Bailey Lovie, pueden facilitar el examen; darles a
los padres una cartilla de optotipos de cartón para que en casa “entrenen” al
paciente puede ser muy útil y facilita el examen en el consultorio.
Para la exploración en
la lámpara de hendidura, los muy pequeños, frecuentemente, deben ser cargados
por alguno de los padres, en los mayores la exploración en la lámpara de
hendidura generalmente no es muy problemática. Algunas maniobras son casi
siempre difíciles: la tonometría, la gonioscopia y la exploración de fondo de
ojo, sobre todo si hemos de usar lentes de contacto. Una actitud
afectuosa pero firme y una explicación de lo que vamos a hacer y por qué
debemos hacerlo generalmente nos ayudan a lograr la cooperación del niño.
De preferencia, el
oftalmólogo no debe aplicarle las gotas al niño, los anestésicos y midriáticos-
cicloplégicos arden y después de la aplicación puede resultar difícil
ganar, nuevamente, la confianza de nuestro paciente.
En los niños que no
cooperan, por edad o porque no quieren hacerlo, lo cuál es excepcional,
deberemos realizar una exploración bajo anestesia, la cuál se repetirá
periódicamente hasta que el niño crezca o hasta que podamos convencerlo de que
se deje revisar.
El manejo de estos
casos requiere del entrenamiento del paciente, los padres, la recepcionista, la
enfermera, el optometrista y, sobre todo, del médico tratante quién es el que
coordina todos los esfuerzos.
Los diagnósticos son
diferentes, ya que hay enfermedades que causan inflamación ocular exclusiva o
más frecuentemente en población pediátrica: Artritis idiopática juvenil, Pars
planitis, Enfermedad de Kawasaki, síndrome de Nefritis túbulo -intersticial y
uveítis (TINU). Debemos recordar que la causa más común de uveítis infecciosa
en niños es la enfermedad herpética y las causas más frecuentes de uveítis
posterior infecciosa son la toxoplasmosis, toxocariasis, las endoftalmitis
infecciosas y en recién nacidos el complejo TORCH.
Puede también haber
diferencias en las manifestaciones clínicas de la misma enfermedad en adultos y
en niños. Por ejemplo, se ha reportado que en niños la sarcoidosis se asocia
más frecuentemente a artritis y rash cutáneo, y que el involucro ocular es
menos común. Los valores de los exámenes de laboratorio pueden ser diferentes,
ya que la principal fuente de la fosfatasa alcalina es el hueso por lo que en
los niños y adolescentes sus valores son elevados; la enzima convertidora de
angiotensina también se encuentra más elevada que en adultos y aunque no se
tiene una explicación clara, se ha propuesto que se relaciona a la mayor
cantidad de tejido linfoide en niños y adolescentes.
Los diagnósticos
diferenciales también son diferentes, e incluyen retinoblastoma, leucemia, xantogranuloma
juvenil y retinosis pigmentaria.
Se considera que en los
niños en los que la IO causa más frecuentemente complicaciones, es
muy probable que ello se deba a que la inflamación cursa sin manifestaciones
externas ya que el niño no se percata de que ve mal o borroso, por lo tanto, la
evolución es más crónica y el diagnóstico tardío.
Las complicaciones más
frecuentes son, como en los adultos: la catarata, el glaucoma y el edema
macular quístico, pero los niños, sobre todo si son muy pequeños y la afección
es unilateral o más severa en un ojo, pueden desarrollar ambliopía y
estrabismo. Otra secuela de la inflamación crónica es la queratopatía en banda y en los pacientes con diagnóstico de Parsplanitis puede
observarse endoteliopatía corneal autoinmune.
El tratamiento debe iniciarse lo más temprano posible
para evitar las secuelas de la IO; en los casos de origen infeccioso se inicia
con la terapia específica y de ser necesario a las 48 – 72 h. se agregan
glucocorticosteroides por vía oral y tópica.
Si el origen es
probablemente autoinmune se inician los esteroides por vía sistémica, oral o
con pulsos intravenosos dependiendo del diagnóstico y de la severidad de la
inflamación. En los niños debemos recurrir rápidamente a medicamentos “ahorradores”
de esteroides como metotrexate, ciclosporina A, mofetilmicofenolato y
azatioprina para disminuir o evitar los efectos adversos de los
glucocorticosteroides como el Síndrome de Cushing y el retardo en el
crecimiento.
Desafortunadamente, tanto
los esteroides como otros inmunosupresores interfieren con la nutrición, el
crecimiento, las actividades escolares y recreacionales, la resistencia a las
infecciones y en su momento la fertilidad.
Más recientemente, se
han utilizado terapias biológicas como el etanercept, infliximab y adalimumab
para el tratamiento de básicamente artritis idiopática juvenil, psoriasis y
espondilitis anquilosante, con efectos satisfactorios en el control de la
uveítis.
La aplicación de
medicamentos tópicos, sobre todo si debe hacerse frecuentemente, es complicada
ya que los niños muy pequeños no pueden aplicarse estos medicamentos por si
solos y son pocos los padres que pueden pasar la mañana en la escuela para
aplicar las gotas y los maestros nunca o casi nunca se comprometen a
hacerlo, el resultado es que en las horas de escuela no podemos estar
seguros de la adhesión al tratamiento. Cuando el paciente es más grande, 5-7
años, es posible enseñarle como aplicarse las gotas y logran adherirse al
horario de tratamiento. Desafortunadamente, al llegar a los 10- 12 años sobre
todo si la IO se diagnosticó a temprana edad, nuestro paciente puede estar
cansado del tratamiento y de nosotros, lo que lo llevaría a adoptar una actitud
rebelde negándose a seguir las indicaciones.
Esa actitud es lógica,
para monitorear los efectos adversos del tratamiento debemos hacer exámenes de
laboratorio con cierta frecuencia, que implican venopunciones repetidas; para
evaluar la respuesta al tratamiento y la aparición de algunas complicaciones
hay que realizar angiografías de retina, estudios de ultrasonido, tomografías,
que implican dilatación de pupila = gotas, inyección de colorantes =
venopunciones, ayunos y exigencia de cooperación ¿Quién no estaría cansado al
cabo de algún tiempo?
Luego nos enfrentamos
con los múltiples dilemas del tratamiento quirúrgico, las decisiones dependen
de la edad que el paciente tiene al momento de cirugía, del diagnóstico, del
tiempo de control de la inflamación, de la presencia de complicaciones como la
membrana ciclítica (Fig.3), el edema macular quístico. Todo eso define si en un
paciente con catarata realizaremos lensectomía con o sin vitrectomía,
facoemulsificación con o sin lente intraocular (LIO), hacer una capsulorrexis
posterior o una capsulectomía.
Si no colocamos un lente intraocular debemos utilizar un
lente de contacto, y si el paciente se está aplicando gotas frecuentemente lo
ensucia o debe retirarlo antes de la aplicación con el riego de contaminación.
Así que tenemos un dilema: un lente de contacto de por vida o enfrentar las
múltiples complicaciones que un LIO insertado sin una adecuada evaluación pre y
trans –operatoria puede acarrear.
¿Y si se trata de un
caso de glaucoma sin control con medicamentos? Trabeculectomía vs. implante de
drenaje, con o sin antimetabolitos, pero los niños juegan y las vesículas
filtrantes pueden romperse, infectarse … ¿Cuál es la mejor decisión?
Nuestros pacientes
tiene una esperanza de vida de aproximadamente 60-70 años, casi una tercera
parte de ellos tendrán una pérdida visual severa, por lo que tendrán una
productividad limitada y probablemente sean una carga económica para sus
familias.
Las inflamaciones
oculares en niños constituyen un grave problema cuyo diagnóstico y tratamiento
deben plantearse seriamente.
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