Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.
1- ¿Cuál sería su proceder antes de realizar la cirugía de la catarata desde el punto de vista oftalmológico y/o sistémico?
2- ¿Qué indicaría para hacer durante la cirugía de catarata con respecto al edema macular?
3- ¿Cuáles serían sus indicaciones oftalmológicas y sistémicas para asegurar que la ganancia de visión luego de la cirugía de la catarata no se pierda?
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
1. Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética y determinar la presencia o ausencia de edema macular. Múltiples estudios han determinado que la severidad de la retinopatía diabética y del edema macular al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados.
La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Si el paciente no tiene retinopatía diabética o la retinopatía diabética es no proliferativa leve o moderada sin edema macular, se puede realizar una extracción de catarata sin necesidad de tratamiento retiniano previo.
En casos de RDNP severa o proliferativa se debe de realizar una panfotocoagulación previo a cirugía de catarata. Tres meses después de que la proliferación se haya controlado podemos considerar extracción de la catarata.
En este caso particular, el OCT nos demuestra la presencia de un edema macular que debe de ser tratado PREVIO a cualquier tipo de cirugía intraocular. La catarata no es muy importante ya que los detalles del fondo de ojo se pueden apreciar bien por lo tanto el tratamiento del edema macular debe de realizarse antes de la cirugía de catarata. Tres meses después de que el edema macular haya sido controlado se puede considerar la cirugía de catarata. Al finalizar el procedimiento quirúrgico le recomendamos una inyección intravítrea de anti-angiogénico o triamcinolona.
Sería importante también referir al paciente con un endocrinólogo para controlar mejor su diabetes.
2. Idealmente deberíamos tratar su edema macular previo a cualquier cirugía intraocular. Actualmente el tratamiento de primera línea es la inyección intravítrea seriada de anti-angiogénicos ± laser macular.
Si la opacidad del cristalino es tal que no permita una buena visualización del fondo de ojo recomendaríamos inyectar anti-angiogénico o triamcinolona intravítrea ya sea una semana previa a la cirugía o al concluir la cirugía de catarata.
3. Para mantener su ganancia visual realizaría un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo. Realizaría un OCT mensualmente por lo menos 6 meses continuos para valorar la evolución de su edema macular y también valoraría la evolución su retinopatía y en caso de progresión tratarla.
Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
E-mail: humanavision@gmail.com / virgiliochacon@yahoo.com.ar
La nitidez de la imagen retinal me hace pensar que la pérdida de visión de este paciente es principalmente ocasionada por su maculopatía, que requiere una atención prioritaria. Casos similares los manejamos en conjunto con el retinólogo, Dr. Virgilio Chacón, con quien analizamos este caso. Su sugerencia es que si el angiograma revela un edema focal, el láser sigue siendo la mejor opción, realizándolo al menos unas cuatro semanas antes de la cirugía de catarata. Se puede acompañar de Avastin previo al láser o colocarlo al momento de la cirugía. Si el edema es difuso un plan de estabilización sistémica y un plan de inyecciones de anti VGF es la opción adecuada. El manejo del cuadro metabólico es mandatorio.
Si la opacidad de cristalino es significativa y definitivamente se requiere cirugía, mi recomendación sobre el lente a implantar sería un tórico monofocal. Posteriormente continuaría con el manejo conjunto con el retinólogo.
Dra. Guadalupe Cervantes – México
E-mail: gpecervantes@hotmail.com Considero que antes de someter a este paciente diabético a cirugía de catarata, es primordial lograr un adecuado control de sus alteraciones retinianas y maculares, así como someterlo a un control metabólico estricto.
En este paciente, dado las alteraciones visuales y las que muestran los estudios realizados (OCT y la fluorangiografía), la prioridad es tratar su Edema Macular (EM). Inicialmente llevar a cabo la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 3 sesiones de tratamiento, con un espacio promedio de 5 semanas entre ellas, y al terminar hacer nuevamente estudios de OCT correlacionándolos con la exploración oftalmológica completa, y valorar el control del EM. Por otro lado, efectuar una fotocoagulación retiniana selectiva.
Así mismo considero de suma importancia el descartar alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) que este coadyuvando a este problema.
Si a pesar de la terapia antiangiogénica y la FC el edema macular sigue afectando el área foveal, considerar proseguir con la misma conducta terapéutica. En estos casos solamente que durante la evolución del EM existieran datos de tracción, por la presencia de una membrana epiretiniana, se deberá considerar realizar una vitrectomía, aunque no parece ser el caso en este paciente.
Una vez logrado el control de su edema macular yo consideraría realizar una cirugía de catarata, consistente en facoemulsificación con implante de lente tórico (dada la presencia de un astigmatismo de 2.25 D) de acrílico hidrofóbico, de una sola pieza implantándolo en la bolsa capsular.
Una vez realizada la cirugía de catarata, insistiría en un control metabólico estricto con visitas frecuentes al oftalmólogo para valorar el control de sus alteraciones de fondo de ojo por la Diabetes Mellitus.
FUENTE: www.alaccsa-r.com
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