ESCLEROSIS MULTIPLE Y LA AFECCION OCULAR
Esclerosis múltiple
Se trata de una enfermedad neurológica degenerativa, invalidante, que produce espasticidad muscular, especialmente en las piernas y parálisis. Suele iniciarse entre los 25 y 30 años y si bien su curso era progresivo y con tratamientos poco eficaces, en el momento actual se han desarrollado fármacos y terapias que resultan muy eficaces, hasta el punto que atletas que sufren esta enfermedad, pueden seguir compitiendo al más alto nivel.
Desde el punto de vista oftalmológico, es importante saber que en muchos casos la enfermedad empieza a manifestarse con pérdida de visión, en uno o los dos ojos. El paciente acude a la consulta refiriendo un descenso en la visión, que puede acompañarse de visión doble. Se debe a que se produce la inflamación del nervio óptico, una Neuritis óptica, origen de la afectación visual. El oftalmólogo, ante esta situación investigará la causa de este proceso y mediante la ayuda de la campimetría y la electrofisiología, pondrá de manifiesto la neuritis y, mediante una resonancia magnética, se podrá llegar a un primer diagnóstico de esclerosis múltiple, momento en que deberá actuar el neurólogo especializado en esta enfermedad.
El motivo de este escrito es precisamente este, hacer hincapié en que un proceso grave como la esclerosis múltiple, puede debutar con afectación visual y que su diagnóstico precoz es fundamental para establecer un tratamiento adecuado que controle la enfermedad. Un descenso repentino de la visión es siempre motivo de preocupación y un aviso que nos debe alertar sobre la necesidad de acudir al oftalmólogo, ya que puede estar relacionado con otros problemas extraoculares de carácter grave.
¿Qué es la neuritis óptica?
Es una inflamación del nervio óptico que a veces se manifiesta en su cabeza o disco y se puede observar con el oftalmoscopio (papilitis) (Fig.1). Sin embargo, la mayoría de las veces es retrobulbar, apareciendo un fondo normal (65%).
Aunque la enfermedad puede ocurrir en cualquier edad es más frecuente que empiece a manifestarse entre los 20 y 30 años, con mayor prevalencia en las mujeres (75%) y en los países nórdicos, con una incidencia casi el doble de los países ecuatoriales. En los pacientes mayores de 50 años, la afectación del nervio óptico suele tener un origen diferente, no tanto inflamatorio sino circulatorio, como la neuropatía óptica isquémica. La neuritis óptica en España afecta a unas 42.000 personas, con una incidencia de 90 por cada 100.000 habitantes y su episodio inicial afecta un solo ojo en el 70% de los casos.
Esta enfermedad se asocia a enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple (EM). En 10 años el 40% de los casos desarrollan EM, pero la incidencia sube al 56% si se descubren lesiones cerebrales. De hecho, un episodio agudo de neuritis óptica puede ser el signo inicial de la EM. Sin embargo, en algunas personas, especialmente niños menores de 12 años, la neuritis óptica puede desarrollarse durante o después de una enfermedad viral.
¿Cuáles son sus síntomas?
El paciente se queja de disminución de visión (dentro de la primera semana de su inicio, el 52% tiene una agudeza visual de menos de 0.3, el 48% entre 0.2-0.1 y el 38% peor de 0.05 y dolor al mover los ojos (sobre todo en aducción). Típicamente, el dolor es retrobulbar parecido al de la sinusitis, alcanzando su máxima severidad dentro de las primeras 24 a 36 horas, y se resuelve espontáneamente después de las 48 a 72 horas. Si el dolor persiste por una semana, el oftalmólogo debe sospechar otras causas de neuropatía óptica.
A veces algunos pacientes se quejan de desaturación o falta de intensidad de los colores, discromatopsia y fosfenos. Estos últimos están provocados por sonidos o movimientos (ocurriendo exclusivamente con los movimientos horizontales de los ojos y notándose mejor en una habitación oscura o de luz tenue, con los ojos cerrados.
Hay casos en que el paciente se percata de pobre visión (como si la intensidad de la luz disminuyera) cuando está expuesto a luces intensas, de hecho en aquellos casos en que la enfermedad es crónica las personas indican ver mejor en lugares con luz tenue. Por otra parte hay pacientes que reportan el fenómeno de Uhthoff (episodios transitorios de penumbra con visión borrosa y desaturación de los colores, provocados por ejercicios y cambios de temperatura, como cuando se toma una ducha caliente) que ocurre en el 50% de los casos. La aparición de este fenómeno tiene un mal pronóstico ya que se correlaciona con lesiones multifocales del cerebro y por lo tanto, una mayor incidencia de desarrollar EM y episodios recurrentes de neuritis óptica.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
- Disminución de la visión (lejos y cerca)
- Discromatopsia (pérdida rojo/verde en prueba de colores Ishihara, etc.)
- Defecto de la sensibilidad al contraste
- Disminución de la prueba de estereopsis (Titmus polaroide 3-D)
- Defecto del campo visual central (escotoma central, paracentral o centrocecal) o periférico (constricción)
- Defecto pupilar aferente severo positivo en el ojo afectado
- Electrofisiología (VEP) anormal en el ojo afectado
- En algunos casos, hiperemia del nervio óptico o franca inflamación (papilitis)
El examen requiere una evaluación minuciosa de la historia clínica, sobre todo para descartar drogas que pueden causar toxicidad al nervio óptico como: etambutol, isoniacida, fenotiazinas, etc. También se debe indagar el uso de alcohol, drogas (marihuana, etc.), mucho stress y desórdenes psiquiátricos.
¿Cuál es su curso clínico?
En solo unos días el dolor y la visión mejorarán en la mayoría de los pacientes (92%) pero no regresarán completamente. Frecuentemente la visión permanece ligeramente borrosa, tenue o distorsionada y los colores apagados, hasta varios meses después. Es muy raro que se pierda la visión progresivamente.
La neuritis óptica puede recurrir en el mismo ojo, en el ojo contrario o en otras partes del sistema nervioso central, cerebro o médula espinal. Esto puede llevar a episodios recurrentes de disminución o pérdida de la visión u otros problemas sistémicos neurológicos (motores o sensitivos) como debilidad muscular con dificultad para caminar o coordinar movimientos, cansancio o agotamiento, parestesias, vértigo o falta de equilibrio, etc.
Cuando los pacientes están en remisión (asintomáticos) se puede detectar una palidez temporal de la cabeza del nervio óptico y defectos en la capa de fibras nerviosas ganglionares. Esta palidez temporal del nervio óptico ocurre en un 10% de los casos sugiriendo que se ha producido un ataque anterior. Cuando el paciente se recobra del episodio de neuritis óptica, 6 meses después del primer ataque, la cabeza del nervio óptico es normal en 42%, aparece palidez temporal en el 28% y palidez total en un 18%. En EM en remisión la palidez del nervio óptico está presente en el 38% de los ojos. La atrofia óptica es una manifestación tardía.
¿Cuál es su tratamiento?
Desde el estudio de ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) los doctores han descubierto que tratando a los pacientes con esteroides IV (pero no así con esteroides orales) disminuye el riesgo de desarrollar MS posteriormente. Este hallazgo es muy importante ya que el 50% de los que padecen el primer ataque de neuritis óptica desarrollan MS. Sin embargo, aunque este tratamiento tenga escaso o ningún impacto en la visión, es de suma importancia para la salud general del paciente.
El protocolo actual, basado en los estudios antes mencionados, se administra esteroides IV por tres días seguido de esteroides orales de 10 a 14 días. Algunos médicos prefieren no dar medicamento alguno ya que en la mayoría la visión mejora espontáneamente en las primeras dos semanas. Lo que sí es seguro es que ningún oftalmólogo trata estos casos con esteroides orales solamente, ya que se ha demostrado que los pacientes manejados de esta forma tienen un mayor riesgo de ataques repetidos de neuritis óptica
Fuente: http://www.cverges.com/Es una inflamación del nervio óptico que a veces se manifiesta en su cabeza o disco y se puede observar con el oftalmoscopio (papilitis) (Fig.1). Sin embargo, la mayoría de las veces es retrobulbar, apareciendo un fondo normal (65%).
Aunque la enfermedad puede ocurrir en cualquier edad es más frecuente que empiece a manifestarse entre los 20 y 30 años, con mayor prevalencia en las mujeres (75%) y en los países nórdicos, con una incidencia casi el doble de los países ecuatoriales. En los pacientes mayores de 50 años, la afectación del nervio óptico suele tener un origen diferente, no tanto inflamatorio sino circulatorio, como la neuropatía óptica isquémica. La neuritis óptica en España afecta a unas 42.000 personas, con una incidencia de 90 por cada 100.000 habitantes y su episodio inicial afecta un solo ojo en el 70% de los casos.
Esta enfermedad se asocia a enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple (EM). En 10 años el 40% de los casos desarrollan EM, pero la incidencia sube al 56% si se descubren lesiones cerebrales. De hecho, un episodio agudo de neuritis óptica puede ser el signo inicial de la EM. Sin embargo, en algunas personas, especialmente niños menores de 12 años, la neuritis óptica puede desarrollarse durante o después de una enfermedad viral.
¿Cuáles son sus síntomas?
El paciente se queja de disminución de visión (dentro de la primera semana de su inicio, el 52% tiene una agudeza visual de menos de 0.3, el 48% entre 0.2-0.1 y el 38% peor de 0.05 y dolor al mover los ojos (sobre todo en aducción). Típicamente, el dolor es retrobulbar parecido al de la sinusitis, alcanzando su máxima severidad dentro de las primeras 24 a 36 horas, y se resuelve espontáneamente después de las 48 a 72 horas. Si el dolor persiste por una semana, el oftalmólogo debe sospechar otras causas de neuropatía óptica.
A veces algunos pacientes se quejan de desaturación o falta de intensidad de los colores, discromatopsia y fosfenos. Estos últimos están provocados por sonidos o movimientos (ocurriendo exclusivamente con los movimientos horizontales de los ojos y notándose mejor en una habitación oscura o de luz tenue, con los ojos cerrados.
Hay casos en que el paciente se percata de pobre visión (como si la intensidad de la luz disminuyera) cuando está expuesto a luces intensas, de hecho en aquellos casos en que la enfermedad es crónica las personas indican ver mejor en lugares con luz tenue. Por otra parte hay pacientes que reportan el fenómeno de Uhthoff (episodios transitorios de penumbra con visión borrosa y desaturación de los colores, provocados por ejercicios y cambios de temperatura, como cuando se toma una ducha caliente) que ocurre en el 50% de los casos. La aparición de este fenómeno tiene un mal pronóstico ya que se correlaciona con lesiones multifocales del cerebro y por lo tanto, una mayor incidencia de desarrollar EM y episodios recurrentes de neuritis óptica.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
- Disminución de la visión (lejos y cerca)
- Discromatopsia (pérdida rojo/verde en prueba de colores Ishihara, etc.)
- Defecto de la sensibilidad al contraste
- Disminución de la prueba de estereopsis (Titmus polaroide 3-D)
- Defecto del campo visual central (escotoma central, paracentral o centrocecal) o periférico (constricción)
- Defecto pupilar aferente severo positivo en el ojo afectado
- Electrofisiología (VEP) anormal en el ojo afectado
- En algunos casos, hiperemia del nervio óptico o franca inflamación (papilitis)
El examen requiere una evaluación minuciosa de la historia clínica, sobre todo para descartar drogas que pueden causar toxicidad al nervio óptico como: etambutol, isoniacida, fenotiazinas, etc. También se debe indagar el uso de alcohol, drogas (marihuana, etc.), mucho stress y desórdenes psiquiátricos.
¿Cuál es su curso clínico?
En solo unos días el dolor y la visión mejorarán en la mayoría de los pacientes (92%) pero no regresarán completamente. Frecuentemente la visión permanece ligeramente borrosa, tenue o distorsionada y los colores apagados, hasta varios meses después. Es muy raro que se pierda la visión progresivamente.
La neuritis óptica puede recurrir en el mismo ojo, en el ojo contrario o en otras partes del sistema nervioso central, cerebro o médula espinal. Esto puede llevar a episodios recurrentes de disminución o pérdida de la visión u otros problemas sistémicos neurológicos (motores o sensitivos) como debilidad muscular con dificultad para caminar o coordinar movimientos, cansancio o agotamiento, parestesias, vértigo o falta de equilibrio, etc.
Cuando los pacientes están en remisión (asintomáticos) se puede detectar una palidez temporal de la cabeza del nervio óptico y defectos en la capa de fibras nerviosas ganglionares. Esta palidez temporal del nervio óptico ocurre en un 10% de los casos sugiriendo que se ha producido un ataque anterior. Cuando el paciente se recobra del episodio de neuritis óptica, 6 meses después del primer ataque, la cabeza del nervio óptico es normal en 42%, aparece palidez temporal en el 28% y palidez total en un 18%. En EM en remisión la palidez del nervio óptico está presente en el 38% de los ojos. La atrofia óptica es una manifestación tardía.
¿Cuál es su tratamiento?
Desde el estudio de ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) los doctores han descubierto que tratando a los pacientes con esteroides IV (pero no así con esteroides orales) disminuye el riesgo de desarrollar MS posteriormente. Este hallazgo es muy importante ya que el 50% de los que padecen el primer ataque de neuritis óptica desarrollan MS. Sin embargo, aunque este tratamiento tenga escaso o ningún impacto en la visión, es de suma importancia para la salud general del paciente.
El protocolo actual, basado en los estudios antes mencionados, se administra esteroides IV por tres días seguido de esteroides orales de 10 a 14 días. Algunos médicos prefieren no dar medicamento alguno ya que en la mayoría la visión mejora espontáneamente en las primeras dos semanas. Lo que sí es seguro es que ningún oftalmólogo trata estos casos con esteroides orales solamente, ya que se ha demostrado que los pacientes manejados de esta forma tienen un mayor riesgo de ataques repetidos de neuritis óptica
| <><> <><> |
No hay comentarios:
Publicar un comentario