Cirugía de cataratas y refractiva en pacientes con herpes oftálmico
Kristina Kurbanyan, MD, , MD, PhD
International Ophtalmology Clinics, Volume 50, Number 1, 13-24
Consideraciones pre y post operatorias a tener en cuenta en pacientes con herpes oftálmico.
El virus del herpes, tanto simplex (VHS) como zoster (VHZ), es causa frecuente de morbilidad ocular. Las cataratas son una complicación común en pacientes con infección ocular herpética y pueden estar relacionadas con queratouveitis o uso previo de esteroides para tratar la inflamación herpética. Asimismo, las cicatrices corneales y secuelas refractivas son una consecuencia común de la infección herpética. La cirugía de catarata y refractiva de ojos con antecedentes de infección por herpes simples o zoster, debe planificarse de manera especial.
El cálculo de las lentes intraoculares puede presentar todo un desafío en pacientes con antecedentes de queratitis herpética. La queratitis por VHS estromal recurrente y no la epitelial, es generalmente responsable de alteraciones estructurales de la cornea. La presencia de cicatrices corneales y posterior astigmatismo irregular dificulta la medición del poder refractivo de la cornea mediante queratometría o topografía corneal, Una estimación errónea de la curvatura corneal producirá un error en el cálculo de las lentes intraoculares. Por lo tanto ante la presencia de cicatrices corneales, es preferible utilizar métodos más avanzados como la topografía Orbscan, que reconstruye la superficie corneal anterior y posterior.
Otro punto a tener en cuenta antes de la cirugía, en pacientes con antecedentes de queratitis herpética, es la prevención de una recurrencia. Además, el uso difundido de corticosteroides tópicos post-operatorios puede contribuir a reactivar el virus herpes simplex.
Como prevención general de una recurrencia del VHS, el grupo de estudio de la enfermedad herpética oftálmica (Herpetic Eye Disease Group) sugiere un tratamiento profiláctico de largo plazo con acyclovir, en dosis de 800 mg diarios, en especial en pacientes con queratitis estromal y con antecedentes de recurrencias frecuentes.
Al igual que VHS, el VHZ puede recurrir después de años de presentarse por primera vez. El herpes zoster oftálmico puede ser precipitado por trauma quirúrgico. No se ha investigado el resultado de la profilaxis pre y post quirúrgica en caso de herpes zoster y en general no se implementa.
En ojos con antecedentes de herpes, se debe intentar minimizar la manipulación intraoperatoria de la córnea. Es importante tener una visión clara de los detalles anatómicos en algunas etapas de la extracción de cataratas. La cicatriz corneal por inflamación herpética previa puede interferir en la visualización de la cápsula o del cristalino durante la cirugía.
El uso de azul tripán sirve para una mejor visualización en caso de cataratas blancas y de opacificación corneal. Se han logrado capsulorhexis y facoemulsifiaciones exitosas con la ayuda de la tinción en ojos con opacidades, muchos de los cuales eran secuelas de queratitis virales. La tinción debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de cicatrices estromales relacionadas con VHZ o queratitis punteada superficial grave ya que hubo casos de tinción difusa del epitelio corneal durante la cirugía. Se ha sugerido reducir la cantidad de tintura y aplicar viscoelastico a la superficie corneal para reducir el contacto del azul tripán con el epitelio corneal.
Además de las patologías corneales, la queratouveitis herpética también puede causar complicaciones intraoperatorias.
Otra importante consideración en ojos con antecedentes de queratitis herpética es la ulceración neurotrópica, aún después de una cirugía de catarata normal. El tratamiento con factor de crecimiento nervioso (FCN) ha probado ser efectivo para acelerar la cicatrización de la incisión quirúrgica corneal después de la extracción de cataratas por facoemulsificación. No se ha investigado más acerca de la utilidad de FCN en ulceración neurotrópica postquirúrgica con etiología herpética.
El tratamiento convencional de la ulceración nuerotrófica es la lubricación de la superficie corneal. En casos de corneas frágiles por antecedentes de queratitis herpética, se debe evitar el uso de gotas oftálmicas con componentes potencialmente tóxicos como cloruro de benzalkonio. Es importante el estricto control de la recuperación de la córnea en los cuidados postopoeratorios. Puede considerarse el uso de lentes de contacto terapéuticos en casos refractarios. Otras posibilidades terapéuticas para la reconstrucción de la superficie ocular son el transplante de membrana amniótica o el uso de biotejido combinado con ProKera.
Se pude observar inflamación postquirúrgica en ojos con antecedentes de queratitis herpética, requiriéndose un aumento de esteroides tópicos.
Los puntos a tener en cuenta en la cirugía de cataratas de ojos con antecedentes de herpes son:
- Topografía Orbscan o Pentacam para garantizar un cálculo exacto de las LIO.
- Profilaxis con acyclovir para ojos con antecedentes de queratitis por herpes simplex.
- Cuidado intraoperatorio del epitelio corneal.
- Uso de azul tripán en casos de cicatrices corneales.
- Seguimiento postoperatorio estricto y alto grado de sospecha de VHS en casos atípicos.
- Reconocimiento y tratamiento de ulceración neurotrópica.
- Lubricar generosamente la superficie y evitar preservativos tóxicos.
En caso de cirugía fototerapéutica y fotorrefractiva, además de verse comprometido el eje visual, las cicatrices corneales por infección herpética previa pueden producir diversas anormalidades refractivas. La queratectomía fototerapéutica (QFT) puede ser utilizada para extraer opacidades corneales causadas por herpes simplex y zoster. La QFR es especialmente beneficiosa en niños, ya que proporciona una rápida restauración de la visión, evitando la ambliopía.
Además de la QFT, también se ha utilizado la queratectomía fotorrefraciva (QFR) para tratar las cicatrices corneales relacionadas con herpes.
Antes de la cirugía refractiva debe realizarse un examen con lámpara de hendidura u Orbscan para determinar la distribución y grado del afinamiento corneal. Aunque no se observen anormalidades es importante determinar si hay antecedentes de infección herpética, ya que la cirugía láser podría provocar una recurrencia. La exposición a luz UV durante el tratamiento de QFT puede ser un factor de reactivación, como también podría serlo en casos de queratitis por VHS recurrente después de LASIK. Otro factor desencade-nante podría ser el uso de esteroides tópicos postoperatorios. Asimismo, la recurrencia puede estar asociada al daño del plexo corneal.
La cirugía LASIK puede considerarse adecuada en pacientes con herpes inactivo si el criterio de selección incluye una latencia prolongada, ausencia de patología estromal, topografía regular y sensibilidad corneal normal. De todas formas debe considerarse una profilaxis antiviral en pacientes con alto riesgo de reactivación del herpes después de cirugía refractiva.
Los ojos con antecedentes de queratitis herpética que presentan hipoestesia corneal deben ser monitoreados cuidadosamente después de la cirugía. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de secuelas neurotróficas en la sensibilidad corneal después de QFR. De la misma manera, el desgarro del nervio corneal inducido por LASIK, puede provocar complicaciones neurotróficas postoperatorias. Su tratamiento sería similar al descripto en la cirugía de cataratas.
Los puntos a tener en cuenta para la cirugía refractiva en pacientes con herpes ocular son:
- Cuidadosa evaluación y asesoramiento preoperatorio.
- Consideración de profilaxis con acyclovir en caso de antecedentes de queratitis por herpes simples
- Minucioso seguimiento postoperatorio y rastreo de recurrencia herpética.
Conclusiones:
Ojos previamente afectados por el virus del herpes representan un desafío al planificar y realizar una cirugía de cataratas o refractiva. Es sumamente importante una profunda evaluación preoperatoria y toma de medidas preventivas. Es esencial informar al paciente de las consecuencias potenciales. La técnica quirúrgica debe modificarse para optimizar los resultados finales. Es fundamental además identificar y tratar oportunamente las complicaciones postoperatorias comunes. La existencia de infección ocular por herpes previa no constituye una contraindicación para la cirugía ocular, pero requiere un tratamiento especial para lograr los mejores resultados posibles.
♦Comentario y resumen objetivo Dr. Martín Mocorrea
Bibliografía:
1. The Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. N Engl J Med. 1998;339:300–306.
2. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic eye disease study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101:1871–1882.
3. Cua IY, Qazi MA, Lee SF, et al. Intraocular lens calculations in patients with
corneal scarring and irregular astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2003;29:
1352–1357.
4. Hamed AM, Wang L, Misra M, et al. A comparative analysis of five methods of determining corneal refractive power in eyes that have undergone myopic laser in situ keratomileusis. Ophthalmology. 2002;109:651–658.
5. Barequet IS, Wasserzug Y. Herpes simplex keratitis after cataract surgery. Cornea. 2007;26:615–617.
6. Miyajima S, Sano Y, Sotozono C, et al. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2003;107:538–542.
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Fuente: Salud equitativa
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