Análisis retrospectivo de la eficacia del tratamiento combinado triple (TCT) con bevacizumab, terapia fotodinámica con verteporfin y triamcinolona acetonido sub-tendón, en pacientes con degeneración macular asociada con edad (DMAE).
La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en personas mayores de 50 años, en los países industrializados.
La DMAE neovascular (húmeda) es provocada por la proliferación de vasos sanguíneos anormales en la retina y por debajo de ella, y aunque representa 10% a 20% de los casos de DMAE, es responsable del 80-90% de la pérdida de visión asociada a DMAE. Hoy existen diversas opciones de tratamiento que sirven para controlar el crecimiento de estos vasos y mejorar la agudeza visual. Estudios recientes sobre DMAE no solo han investigado dichas opciones terapéuticas por separado, sino que además han estudiado los posibles beneficios de combinar distintos tratamientos para combatir la DMAE. El presente estudio investigó la eficacia de un triple tratamiento combinado (TCT) para mejorar la visión y disminuir la exudación sub-retiniana, que además parece no requerir reiterar el tratamiento posteriormente.
La terapia fotodinámica con verteporfin ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la clásica neovascularización coroidal en pacientes con DMAE, reduce la probabilidad de pérdida de visión moderada a severa, aunque generalmente necesita reiterarse el tratamiento por recurrencia. La terapia fotodinámica con verteporfin de fluencia reducida también es efectiva para disminuir la pérdida de visión por neovascularización coroidal.
Estudios más recientes han demostrado la eficacia de agentes anti-angiogénicos para mejorar los resultados anatómicos y visuales de los pacientes con DMAE, superando a la terapia fotodinámica. Uno de dichos agentes es bevacizumab y se ha comprobado que posee una acción de duración prolongada, lo que disminuye la necesidad de repetir las inyecciones intravítreo con mucha frecuencia, obteniendo los mismos resultados funcionales y anatómicos que con otros agentes anti- factor de crecimiento endotelial vascular. Sin embargo, normalmente se requiere repetir las aplicaciones cada 4 a 6 semanas para mantener la eficacia.
Otra opción terapéutica para el tratamiento de la DMAE exudativa es la aplicación intraocular o periocular de corticosteroides, como triamcinolona acetonido (TA). Esta droga ha sido utilizada para tratar desde uveitis a edema macular quístico y más recientemente edema macular diabético y oclusión de vena retiniana. Los últimos estudios han indicado que la aplicación sub-tendón de TA es más segura que la inyección intravítreo.
Recientemente varios estudios han investigado la eficacia de tratamientos combinando dos opciones terapéuticas. Siguiendo esta línea, ya que cada tratamiento apunta a tratar distintas etapas en la patogénesis de la DMAE neovascular, el TCT puede ser aún más efectivo para su tratamiento. El triple tratamiento combinado elimina la neovascularización mediante la terapia fotodinámica de frecuencia reducida, controla el factor de crecimiento endotelial vascular con agentes antiangiogénicos y utiliza TA para reducir la inflamación de la DMAE. Con este tratamiento combinado se reduce la cantidad de procedimientos mejorando los resultados visuales y evitando complicaciones por reiterados tratamientos, reduciendo asimismo los costos.
Pacientes y métodos:
El presente análisis retrospectivo de casos incluyó 31 ojos tratados con TCT por degeneración macular asociada con edad, neovascular, en el Beth Israel Deaconess Medical Centre, entre junio 2004 y noviembre 2008. Se estudiaron los resultados de agudeza visual, espesor retiniano medido mediante tomografía de coherencia óptica, se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido hasta el re-tratamiento y sus complicaciones.
Cambios en agudeza visual a partir de línea de base (gráfico que sigue abajo):
Sin volver a tratar 3 Meses 6 Meses 12 Meses
Los resultados retrospectivos muestra que con el TCT se logra una notable mejoría funcional y anatómica en pacientes con DMAE neovascular, que en muchos casos duró un año completo luego del primer tratamiento. Las diferencias en la información obtenida en los controles de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses y la mejora de la agudeza visual, confirman la acción transitoria del bevacizumab, ya que muchos pacientes lograron una mejora de la agudeza visual significativa, que finalmente se perdió hacia el final del período de seguimiento.
Otros estudios ya han demostrado la duración limitada de la monoterapia con bevacizumab, pero hace falta investigar la duración de la acción de agentes anti-FCEV en monoterapia y utilizados en combinación.
Hasta hoy, pocos estudios de TCT incluyeron datos sobre espesor retiniano. En el presente estudio se observó un importante cambio en el espesor retiniano medido mediante TCO. Los resultados anatómicos obtenidos, que duraron los 12 meses de seguimiento, indican que el tratamiento múltiple arroja mejores resultados anatómicos que otras opciones terapéuticas. Las importantes mejoras obtenidas pueden aducirse a la mala agudeza visual y espesor retiniano de línea de base, antes de comenzar el TCT. Las diferencias en la agudeza visual entre los ojos que requirieron repetir el tratamiento durante el seguimiento y los que no, resaltan el potencial del TCT para obtener eficacia funcional de larga duración. Es posible que cierto tipo de lesiones respondan mejor al TCT que a la monoterapia.
Los resultados también muestran una correlación entre la mejoría anatómica y funcional, aunque no fue estadísticamente significativa. Al igual que en otros estudios sobre la eficacia de tratamientos combinados, TCT requirió menos tratamientos, teniendo en cuenta el porcentaje en los que debió repetirse el tratamiento.
Al igual que en otros estudios que incluyeron el uso de TA en el tratamiento de DMAE, se observaron unos pocos casos de aumento de la presión intraocular durante el período de seguimiento. Solo uno requirió medicación antiglaucoma.
La falta de complicaciones demuestra que con el control adecuado, el TCT no implica mayores riesgos, sino un menor riesgo al reducirse la cantidad de tratamientos.
Conclusiones: El triple tratamiento combinado (TCT) parece mejorar eficazmente la agudeza visual y reducir el espesor retiniano sin necesidad de tratamientos posteriores dentro del primer año de seguimiento. Es necesario seguir investigando el TCT en estudios prospectivos y con mayor número de casos.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea médico oftalmólogo
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Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=71313
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