MIGRAÑA RETINIANA
Imagen: persona con migraña
En un sentido estricto, la migraña retiniana sería aquella que implicaría la retina, de forma que las isquemias ópticas que pueden suceder en la migraña no serían migrañas retinianas. Para afirmar el diagnóstico de migraña retiniana hay que tener en cuenta la existencia de al menos dos ataques o crisis de dolor, con presencia de escotoma monocular o ceguera que dure menos de 60 minutos en una crisis .
Ello debe confirmarse examinando durante una crisis (con instrucciones apropiadas), al paciente con acuse del defecto visual monocular, pues la cefalea sigue a los síntomas visuales aunque puede precederlos. La exploración oftalmológica fuera de un ataque es normal, y la posibilidad de un embolismo ha debido ser descartada con los medios diagnósticos oportunos.
Epidemiología
No está establecida. Aunque este subtipo de migraña es raro, sin embargo, sucede con más frecuencia que la migraña oftalmopléjica. Se estima que las alteraciones visuales que ocurren referidas a un solo ojo en la migraña suponen uno de cada doscientos migrañosos. En cualquier caso la prevalencia e incidencia de migraña retiniana no están suficientemente objetivadas, entre otros motivos, por la dificultad de diferenciar alteraciones subjetivas visuales de un solo ojo frente a hemianopsias homónimas. Se piensa, al igual que ocurre en otras migrañas, que la prevalencia sea superior en la mujer que en el hombre, pero no se han hecho, hasta la actualidad, investigaciones con suficiente metodología y suficiente casuística.
Patogenia
Es razonable pensar que los síntomas mono oculares son de origen prequiasmático. Podrían generarse por vasoconstricción bien en los vasos de retina o del nervio óptico. En casos explorados mientras la crisis retiniana se ha significado la posible constricción tanto de arterias como de venas. Por ello se postula el posible origen isquémico transitorio de los síntomas visuales. También se conoce que la depresión propagada se ha conseguido reproducir en retina de pollo in vitro; en consecuencia un mecanismo neuronal primario podría, como alternativa, ser el responsable de las alteraciones visuales.
Criterios diagnósticos para la migraña Retiniana
Descripción
Ataques repetidos de escotomas mono oculares o ceguera que duren menos de una hora y asociados a la cefalea
A. Como mínimo dos ataques que cumplan plenamente de B a C
B. Escotomas o ceguera mono ocular, que duran menos de 60 minutos, confirmando con la examinación durante el ataque (después de instrucciones apropiadas) que el paciente describe un campo visual defectuoso mono ocular mientras dura el ataque
C. Cefalea después de los síntomas visuales con un intervalo libre menor que 60 minutos, pero que puede precederlos.
D. Exploración oftalmológica normal fuera del momento de la crisis. Descartado un embolismo con investigaciones apropiadas
Dado que la ceguera mono ocular fugaz puede ser observada en otras situaciones, como en oclusión momentánea de arterias retinianas por émbolos procedentes de la carótida, que también la ceguera mono ocular fugaz se ha descrito en pacientes con migraña con aura, y que pacientes con ceguera mono ocular tienen dificultades de distinguirla frente a alteraciones campimétricas homónimas, es posible que la migraña retiniana no sea una entidad específica. Hay que considerar por otra parte, que la migraña, según las últimas interpretaciones patogénicas, se explica como una actividad paroxística cerebral y alteraciones vasculares. Siendo el ojo y su vascularización una extensión fisiológica del cerebro, la migraña retiniana se podría aceptar como una entidad análoga, desde el punto de vista fisiopatológico, a la migraña con aura.
Clínica
Pacientes con pérdidas visuales mono oculares atribuibles a migraña retiniana son generalmente más jóvenes que aquellos que sufren de amaurosis fugaz debido a arterioesclerosis de las carótidas. Sin embargo, personas de edad pueden sufrir de migraña retiniana. También, por el contrario, personas jóvenes pueden padecer embolismos que cursen con clínica similar a la migraña retiniana. Pacientes con migraña retiniana pueden experimentar deslumbramientos oscuros, deslumbramientos brillantes y, ocasionalmente, flashes o centelleos.
La duración de los trastornos visuales suele ser fugaz, pero pueden durar desde algunos segundos hasta algunas horas. Ello sucede tanto en migraña retiniana como en amaurosis fugax motivada por embolismos. Dichos episodios visuales pueden desencadenarse por luces brillantes y pueden ser comparativamente distintos tanto en cuanto a su intensidad, como en cuanto a su frecuencia. La cefalea está presente en la migraña, pero también puede ocurrir en pacientes con embolismo. Para considerar migraña retiniana el paciente deberá ser joven, generalmente menos de cuarenta años, y él o ella deberán tener historia familiar y personal de migraña. Se considera que hay dos formas de migraña retiniana, una cursaría con ceguerra mono ocular transitoria y la otra dejaría una secuela con pérdida de visión unilateral, esta segunda forma es menos frecuente.
Diagnóstico diferencial
La migraña retiniana deber ser diferenciada en principio con migraña con aura que presente alteraciones campimétricas que no mono oculares, además con múltiples causas tales como: amaurosis fugaz (por microembolización retiniana debido a úlceras carotídeas), comicialidad originada en el lóbulo occipital, así como enfermedades primarias o secundarias afectando a la retiniana o al nervio óptico.
Relación de la migraña retiniana con oclusión arterial con la migraña
Una de las primeras dificultades diagnósticas es justamente diferenciar la migraña retiniana frente a migraña con aura hemicámpica, pero también explicar la afectación retiniana, con la resultante de oclusión de ramas arteriales por una crisis de migraña. Después de una revisión de la literatura en relación con la vaso oclusión retiniana en relación con la migraña , y una vez excluidos los casos reversibles, descripciones incompletas o trastornos neurológicos acompañados con cefalea, se aceptaron doce casos que unieron a sus dos propios.
Comentan que la relación entre una lesión oftálmica con la migraña no puede ser probada. Consideran que una vaso oclusión persistente en migraña es raro, probablemente porque una obstrucción vascular en migraña es fácilmente reversible al menos que haya alguna enfermedad de fondo o anomalía de los vasos.
Migraña retiniana complicada
Se ha comentado que entre los criterios de aceptación diagnóstica de migraña retiniana se considera la duración de los síntomas visuales por debajo de 60 minutos; sin embargo, autores que no encuentran explicación para una clínica compatible con migraña retiniana salvo su duración, etiología, aceptan el diagnóstico definitivo de migraña retiniana. Así se ha comunicado un caso de oclusión de la arteria central de la retina en una mujer de 25 años que sucedió en dos ocasiones separadas por ocho años y que afectó primero al ojo derecho y luego al izquierdo. La paciente presentaba«drusas» bilaterales del nervio óptico. Piensan que la afectación de las arterias retinianas se deben a una combinación de migraña y drusas ópticas.
Otro caso también descrito fue el de una mujer de 23 años que sufría de crisis de migraña .
Se ha descrito también una amplia familia holandesa (289 miembros) con retinopatía vascular autosomal dominante, migraña y fenómeno de Raynaud. Retinopatía fue encontrada en 20 miembros, migraña en 65 y fenómeno de Raynaud en 50. Once miembros sufrían los tres síntomas. Esta observación permitía a los autores aventurar la posibilidad.
Causas no migrañosas de amaurosis fugaz en adultos jóvenes
Embolismos de orígen cardíaco
Enfermedad reumática cardíaca
Prolapso de la válvula mitral
Mixoma Atrial
Enfermedad cardíaca congénita
Embolismos de orígen arterial
Arteroesclerosis carotídea
Estenosis oftálmica
Moyamoya
Disección arterial
Enfermedad de Takayasu
Enfermedad de Raynaud
Displasia fibromuscular
Alteraciones del nervio óptico
Glaucoma
Edema de papila
Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso
Enfermedad de células falciformes
Anemia aguda
Hipotensión vascular
Diátesis hemorrágicas
Otras
Otras de tumor orbitario
Neuritis óptica anterior
Hipertensión intracraneal
Comicialidad del lóbulo occipital
Tratamiento
Dada la escasez de casos correctamente diagnosticados es difícil proponer pautas terapéuticas, el tratamiento en esta entidad es más doctrinario o intuitivo, que respondiendo a observaciones basadas en la evidencia. Así, Troost y Tomsak dicen: «Nosotros creemos que en pacientes con migraña retiniana debe hacerse terapéutica profiláctica antimigrañosa, tal como con bloqueadores del calcio o agentes beta bloqueantes.»
Dr. Francisco Morales Asín
Profesor Titular de Neurología Jefe del Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
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1 comentario:
GRACIAS PABLO!!! Y ENTRARE AL ENLACE QUE ME ENVIASTE!!!
GRACIAS!
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