EXAMEN TOPOGRAFICO DE LA CORNEA...

TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA.

Imagen: topografia corneal

Con la información obtenida en el examen topográfico, se pueden realizar diagnósticos más precisos, hacer evaluaciones previas a cirugías, diseñar técnicas quirúrgicas más convenientes para un defecto refractivo dado y evaluar con más precisión los resultados pos- operatorios.

La córnea es la responsable de las dos terceras partes del poder dióptrico del globo ocular. Casi el 90% del poder dióptrico corneal se origina en la refracción de la superficie anterior de la córnea por lo tanto, su poder refractivo corresponde en gran parte a la forma de la superficie corneal, representada por la topografía.

La topografía corneal es un examen que nos permite conocer las medidas a lo largo de aproximadamente 11.5 mm. De diámetro que tiene en promedio una córnea, además de darnos una imagen cualitativa de su forma.

Con la información obtenida en el examen topográfico se pueden realizar diagnósticos más precisos, hacer evaluaciones previas a cirugías, diseñar técnicas quirúrgicas más convenientes para un defecto refractivo dado y evaluar con más precisión los resultados post-operatorios.

Hasta hace pocos años, solo existían aparatos que permitían obtener medidas del poder corneal en el centro de la córnea (los 3 mms. Centrales), desconociéndolas medidas en la periferia lineal con la topografía se puede obtener una precisión hasta de 0.2 dioptrías y permite tener información de cualquier sitio de la córnea.

Uno de los tantos topógrafos que hay en el comercio en la actualidad es el Corneal Modelíng System con el que hemos tenido la posibilidad de trabajar. Basa su análisis y representación en la reflexión sobre la córnea de un cilindro con 32 anillos obteniendo una lectura de un promedio de 8000 puntos.

Estos datos son codificados en colores y representados en una imagen de video. Los colores cálidos (gama del rojo-café) representan poderes altos y los pálidos (gama de azul- verde), los radios mas planos o de menor poder.

La representación gráfica de los poderes corneales puede ser expresada en un gráfico a escala normalizada es decir, que toma los poderes máximo y mínimo de esa córnea individual y los distribuye en una escala de 11 colores diferentes, tomando el valor medio como el centro de esa escala. Cuando se va a evaluar una córnea en un momento determinado para identificar específicamente la distribución de poder. Tiene un rango de variación de poderes entre color y color de 0.25 Dpt.

La otra forma de expresar la representación es una escala fija que tiene el programa que varía entre 9 dioptrías y 101 dioptrías. En los valores extremos hay diferencias entre los colores de 5 Dpt. Y en el centro de la escala, la diferencia en dioptrías es de 1.5 Dpt. Es útil para comparar con topográfias anteriores o para ver los efectos de una cirugía determinada.

El análisis queratoscópico incluye los siguientes puntos de análisis:

FORMA DE LOS ANILLOS
Una distribución relativamente simétrica, con anillos circulares, nos puede indicar que estamos frente a una córnea con tendencia hacia la esfericidad. Normalmente todas las córneas son asféricas teniendo mayor poder en el centro, el cual decrece hacia la periferia, en una proporción que varía de acuerdo a cada individuo.
Cuando los anillos son ovales, se debe pensar que se está frente a un estigmatismo. El meridiano mayor del ovalo también es posible identificarlo.

DISTANCIA
La distancia de los anillos entre sí es importante; cuando los anillos se ven muy próximos unos a otros, se debe pensar que hay altos poderes corneales. A mayor separación, hay menores poderes. La irregularidad de la distribución de los anillos, tal como sectores que tienen anillos más próximos entre sí y otros más apartados, puede indicar que existe un astigmatismo irregular. Por lo general, en las ectasias se puede observar proximidad en los cuadrantes inferiores y dentro de estos, en los temporales. En las córneas con características normales, en la periferia nasal los anillos están más separados que en el resto de la córnea, indicando que la córnea siempre es más plana en ese sector.

TAMAÑO
Anillos pequeños representan altos poderes corneales.
También se debe analizar la amplitud de la reflexión del anillo queratoscópico. Cuando la línea se presenta más gruesa que en otros sectores, indica que ese sitio es el de menor poder.

Como el método de análisis de topógrafo se basa en una reflexión de un cilíndro con 32 anillos sobre una superficie, cualquier alteración de la película lagrimal puede dar lecturas erróneas. Igualmente en córneas que tienen superficies muy irregulares, las lecturas serán de dudosa interpretación.

El análisis topográfico Incluye:

MAGNITUD DEL PODER
Una cornea puede presentar en la mayor parte de sus superficie altos poderes o puede tener la tendencia a ser mas plana.

Los defectos refractivos esféricos, se caracterizan por aéreas de poder amplias, de valor refractivo uniforme y similar, aun cuando puedan existir pequeñas zonas que salgan del promedio.
Topográficamente no es posible hacer el diagnostico del tipo de defecto esférico, ya que las ametropias esféricas puramente corneales son raras; en general, es la longitud axil la causa predominante de las ametropias.

Defectos refractivos astigmáticos, se caracterizan por ausencia de uniformidad en la distribución de poder corneal, que generalmente se expresa con simetría de poder entre los dos hemisferios corneales, pero con diferencias entre el centro y la media periférica.

DIRECCION
La orientación vertical u horizontal de poder corneal nos indicara la dirección del astigmatismo, como se observa en la figura 3 donde se puede identificar un astigmatismo con la regla. Cuando hablamos de la dirección de los poderes se debe expresar como meridiano que es la línea que atraviesa toda la cornea de limbo a limbo (ejemplo: de 0 a 180 grados), ya que el termino eje designa la dirección del lente cilíndrico sobre el cual hay menos poder (cuando se utiliza el cilindro negativo). La dirección del astigmatismo puede ser identificado así: con la regla, contra la regla, oblicuo e irregular.

FORMA
También es posible describir la forma de la distribución del poder según su semejanza con “un ocho”, “un reloj de arena” (ver figura No 4), “un corbatín”, “oval”, “redondeada”, “arriñonada”, etc.

ASFERICIDAD
Normalmente la córnea es más curva en el centro que en la periferia y se comporta como un lente positivo.

Por esta razón se denomina “prolatas “o con “factor positivo” (figura 5 B). La proporción de la aplanación del centro hacia la periferia no es constante en los diferentes meridianos. La córnea periférica nasal es más plana que el resto de la córnea. La asfericidad o diferencia de poder entre el centro y la periferia en una córnea que es esférica por queratometría convencional y refracción, es de aproximadamente 2.00 ó 3.00 dioptrías. Cuando existen astigmatismos, estos tienen muy buena correlación con el hallado en el subjetivo y la topografía.

Ante su córnea que es más plana en el centro que en la periferia (se comporta como un lente negativo), debemos sospechar que ha sido modificado quirúrgicamente o por un lente de contacto. Este tipo de córneas son las que se denominan con “factor negativo” o córneas “oblatas”

REGULARIDAD
La córnea como tal, siempre es relativamente asimétrica. Sin embargo dentro de esta asimetría hay ciertos grados de simetría como en algunos defectos a que son solo esféricos. . En córneas con astigmatismo, la distribución de poderes es mayor en un meridiano que en otro y debe ser muy similar en los meridianos correspondientes. El meridiano que más refracta por lo general, debe estar a 90’grados del de menor poder como ocurre con los lentes esfero- cilíndricos.

Las imágenes topográficas de ambos deben ser la una, espejo de la otra, cuando hay defectos refractivos similares.

LOCALIZACION
El poder puede estar distribuido alrededor del centro del eje visual o por fuera de él. En córneas normales debe estar repartido en forma simétrica entre los dos hemisferios cuando se halla muy excéntrico. Debemos sospechar patología ectásica de base, ya sea primaria o secundaria; como también puede ser debida a un cambio inducido por un lente de contacto, que puede mostrar excentricidades similares a las de las ectasias debe ser seguido a la última causa mencionada, el diagnóstico se hace por los antecedentes y porque la topografía va variando al suspenderlo hasta regularizarse.

Este fenómeno se ha denominado síndrome de deformación corneal inducida por el lente de contacto o “corneal warpage” en inglés. Si persiste el astigmatismo irregular se debe sospechar una ectasia. Las ectasias primarias en la mayoría de las córneas se clasifican como queratocono, queratotoro y otras anomalías que son la expresión de alteraciones moleculares del colágeno corneal, que inducen comportamientos imposibles de predecir.
Las ectasias secundarias son una respuesta normal de las córneas que han sido sectorialmente debilitadas en su estructura. Estos cambios pueden ser medidos y predecidos según el comportamiento individual de cada caso. Ocurren posteriores a un trauma o por iatrogenia quirúrgica.
Luego de analizar los puntos antes mencionados en el estudio topográfico se describirán algunas características observadas en pacientes con alteraciones corneales evolutivas como los son las ectaseas. Permitiendo su diagnóstico precoz.
En esta revisión se mostrarán casos en que los que sin haber sospecha clínica, el examinador se encuentra ante una ectasia incipiente. También se intentará hacer una clasificación topográfica de las ectasias manifiestas en el examen optométrico y oftalmológico.

CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS DEL QUERATOCONO

CARACTERISTICAS GENERALES
- Anillos queratoscópicos ovales piriformes que varían según el grado de evolución del queratocono; los anillos se encuentran más próximos entre sí en el área inferior de la córnea.
- Asimetría del poder corneal central, superior o inferior.
- Asimetría del poder entre los dos ojos cuando el queratocono es bilateral y un ojo está más avanzado que el otro, como sucede en la mayor parte de los pacientes.
- Ejes astigmáticos oblicuos e irregulares.
- En estados iniciales poderes excéntricos altos en media periferia.
- Alto grado de asfericidad
- Área de análisis menor por aumento de curvatura o distorsión de la superficie.

ESTADO SUBCLÍNICO
Queratoscopicamente no es posible diferenciar alguna alteración.
Meridiano astigmático predominante oblicuo o contra la regla.
Excentricidad de poder abarcando una amplia área, en la mayoría de ellos la topografía no presenta la imagen en corbatín. El ápex corneal no corresponde con el centro geométrico de la córnea o la representación gráfica. Es posible identificar la zona de mayos pode o ápex corneal desplazada ligeramente del centro de la córnea.
En muchos de estos pacientes no hay ningún hallazgo manifiesto de ectasia por clínica. En algunos casos se han encontrado queratocono en el ojo contra lateral. Este estado correspondería a una ectasia frustra. La asfericidad es baja pero mayor de 3 Dp.

ESTADO CLINICO INICIAL
Anillos queratoscópicos piriformes. Alteración en la forma y distribución de los anillos. Desde el punto de vista de examen clínico, ya se reúnen algunos signos que permiten un diagnostico.
Reducción de la amplia zona de excentricidad, expresándose como mayor definición de la base del cono. Astigmatismo irregular manifiesto al examen funcional.
En algunos casos persiste simétria en los patrones topográficos con altos poderes, sugiriendo que el cono es central, con forma ovalo redonda.
La imagen en corbatín, observada en astigmatismos regulares se hace asimétrica, con mayor poder inferior; la gran mayoría de los conos presentan un ápice corneal desplazado generalmente hacia el cuadrante inferior o inferior temporal.
Ocasionalmente se encuentra superior. En algunos casos no hay correspondencia entre la asfericidad y el astigmatismo manifiesto en el subjetivo o en la retinoscopía.

ESTADO CLINICO AVANZADO
Distorsión severa de los anillo queratoscópicos. Magnificación de los anillos centrales, los cuales están excéntricos inferiormente.
Gran aplanación en mitad superior.
Área de incurvación inferior más extrema y pequeña.
Representación topográfica reducida de tamaño debido a la gran distorsión y alteración de datos y también por los altos poderes.
Ápice del cono aún más desplazado.
Hay una alta esfericidad, que en la mayor parte de los casos no se manifiesta en su totalidad en el subjetivo.
Queratoconos que usan lentes de contacto
Hay mayor extensión de la excentricidad de poder inferior.
Modificación del patrón por el uso del lente de contacto.

CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS DE LOS QUERATOTOROS.
Anillos queratoscópicos ovales; en la mayoría de los casos el diámetro mayor se localiza en los meridianos verticales. Generalmente el ojo derecho los anillos tienen el meridiano mayor entre 90 y 120 grados y en el ojo izquierdo el meridiano de mayor diámetro se encuentra entre 70 y 90 grados.

Área de menor poder corneal que encuentra en la mitad de la cornea superior, en el centro y un área paracentral inferior pequeña. Estas se hallan en el, mayor número de los casos en los meridianos verticales. Zona de mayor poder inferior en periferia, en forma de dos bandas oblicuas paracentrales que no se encuentran a 180 grados la una de la otra. El conjunto toma la forma de cabeza de búho.

Gran asfericidad por la gran diferencia de poderes entre una córnea superior bastante plana y una inferior ectásica.

MODIFICACION DEL PATRON TOPOGRAFICO POR USO DEL LENTE DE CONTACTO.
Excentricidad y asimetría de poder principalmente inferior que se modifica con el uso de lente de contacto.
-Aumento de poder inferior.
-Parte superior más plana
-Ligero cambio queratométrico al suspenderlo
-Recuperación del patrón topográfico con el tiempo.

CONCLUSIONES
La topografía corneal permite entender mejor los defectos refractivos mediante la visualización de la distribución del poder de la superficie de la córnea. Al mismo tiempo, es un instrumento de gran ayuda para el clínico con el diagnostico precoz de alteraciones corneales evolutivas como son las ectasias. Este punto es aún más importante para cirujanos que realizan cirugía refractiva, los cuales deben estar seguros de que las córneas que van a intervenir no tengan alteraciones al examen biomicroscópico, queratométrico, refractivo, no topográfico.

Hallazgos en la topografía, tales como excentricidades de poder inferior podrían estar significando un estadio muy incipiente de una ectasia, en casos como estos, una cirugía podría descompensar la estructura de la córnea y producir una ectasia secundaría.

Ante la presencia de un usuario de lentes de contacto, no se debe olvidar que el lente puede modificar la forma de la córnea. Pero esto tampoco descarta que el paciente haya iniciado el uso del lente de contacto debido a un astigmatismo irregular primario producido por una patología ectásica.

Hay casos documentados en la literatura de algunos usuarios en los que se produce modificación de superficie corneal en forma irregular, manifestado por cambios en la refracción y en la queratometría preexistentes, que exceden de una manera reversible con la suspensión de los mismos.

REFERENCIAS
•BARRAQUER, C: Gutierrez A. Computer assisted corneal topography in refractive surgery. Arch Soc.Amer. Oftal. Opt. Vol.22 (3), pp-227-233. 1989-1990
•BARRAQUER, C: Gutierrez A. Incisiones arqueadas, Técnica Quirúrgica para astigmatismo. Resultados preliminares. Arch Soc.Amer. Oftal. Opt. Vol.22 (3), pp-235. 1989-1990
•BARRAQUER F, Comunicación Personal 1985
•7 referencias más disponibles en la revista impresa.

Fuente: http://franjapublicaciones.com/
Franja Visual Vol.3 No.8 Pag.21-26

GUTIERREZ M, Ángela María, MD.