BLEBITIS Y ENDOFTALMITIS ...

Blebitis y endoftalmitis posteriores a cirugía de filtración para tratar glaucoma

Antes de comenzar a hablar de blebitis, deberiamos hablar de cirugía de glaucoma.
La trabeculectomía es un procedimiento delicado de microcirugía utilizada para tratar el glaucoma.
En esta operación, un pequeño pedazo de la malla trabecular obstruido se quita para crear una abertura y una nueva vía de drenaje se hace para que el líquido salga del ojo. Como parte de este nuevo sistema de drenaje, una bolsa de recogida de pequeños se crea a partir de tejido conjuntival. (La conjuntiva es la membrana transparente que recubre el blanco del ojo.)
 Esta bolsa se llama “ampolla de filtración” y se ve como un área quística planteó que está en la parte superior del ojo debajo del párpado superior. El sistema de drenaje permite que el líquido salga del ojo, entrar en la bolsa / ampolla, y luego pasan a la circulación de la sangre capilar (lo que reduce la presión del ojo).
La trabeculectomía es el más comúnmente realizado la cirugía de glaucoma. Si tiene éxito, es el medio más eficaz de reducir la presión del ojo.

Los dispositivos de derivación acuosa (implantes glaucoma o tubos) son dispositivos artificiales de drenaje para reducir la presión ocular.
 Son tubos microscópicos esencialmente plástico unido a un depósito de plástico.
 El depósito (o la placa) se coloca debajo del tejido conjuntival. El tubo real (que se extiende desde el depósito) se coloca dentro del ojo para crear una nueva vía para que el líquido salga del ojo. Este líquido se acumula en el depósito debajo de la conjuntiva, la creación de una ampolla de filtración. Este procedimiento se puede realizar como una alternativa a la trabeculectomía en pacientes con ciertos tipos de glaucoma.

Blebitis y endoftalmitis posteriores a cirugía de filtración para tratar glaucoma

Las infecciones asociadas a la ampolla son una complicación poco frecuente, pero potencialmente devastadora, de la cirugía de filtración. La infección puede limitarse a la ampolla de filtración o extenderse intraocularmente causando endoftalmitis. Existen tres formas distintas de infección que pueden producirse después de la cirugía de filtración.


Blebitis (Infección de la ampolla)
El término fue introducido por Brown et al en 1994 para describir la supuesta infección de la ampolla de filtración sin que se comprometa el vítreo. Puede estar asociada con una inflamación leve a moderada de la cámara anterior.

Endoftalmitis asociada a la ampolla(EAA). Aparición temprana y tardía.
Implica la infección de la ampolla involucrando al vítreo. La presencia de células inflamatorias dentro del vítreo es la clave para diferenciar la endoftalmitis de la blebitis. Muchas veces aparece meses o años después de la cirugía de filtración. Si aparece luego de un mes de la cirugía se la denomina endoftalmitis asociada a la ampolla de aparición tardía, mientras si ocurre antes se la considera aguda o de aparición temprana.

La diferencia entre ambas está en los organismos que las provocan. Los asociados con la temprana son los mismos que se asocian con la endoftalmitis después de cirugía de catarata, el menos virulento y más común es Staphylococcus epidermidis. Por el contrario, los estreptococos y bacterias Gram-negativas como la Hemophilus influenzae, son más comunes en la EAA tardía. Dichos organismos son más virulentos y están asociados con un peor pronostico visual.

La incidencia de blebitis y endoftalmitis después de cirugía de filtración es mayor que después de otros procedimientos intraoculares. La incidencia total de endoftalmitis postoperatoria se calcula en 0.093% , mientras que después de cirugía de filtración es de 0,124%.

La introducción generalizada de agentes antiproliferativos como 5-fluorouracil (5-FU) y mitomicina C (MMC) en la trabeculectomía, a principios de los ’90, mejoró mucho los resultados de la cirugía de filtración. Sin embargo, su uso ocasionó la formación de ampollas delgadas y avasculares con mayor incidencia de endoftalmitis. La incidencia de EAA después de trabeculectomía superior con aplicación de MMC varía entre 0.8% y 0,4% y entre 0,8% y 0,3% utilizando 5-FU.

Uno de los principales factores de riesgo es la localización de la ampolla, específicamente la ubicada en el limbus inferior. La incidencia informada en los estudios publicados es significativamente superior en los pacientes con trabeculectomías inferiores (7,8% por año) que en aquellos con trabeculectomías superiores (1,3% por año). Las ampollas inferiores están menos protegidas por el párpado superior, son susceptibles a irritación mecánica por parte del párpado inferior y se encuentran inmersas en fluido lagrimal y en su flora bacteriana.

Asimismo, las ampollas más delgadas están asociadas a mayor riesgo de endoftalmitis.

Otro factor de riesgo importante de infección de la ampolla, son las fugas de aparición tardía en la ampolla. Los pacientes tratados con agentes antifibróticos tienen una posibilidad tres veces mayor de desarrollar endoftalmitis tardía. Dichos agentes alteran el grosor, la celularidad y vascularidad de la ampolla de filtración. Las trabeculectomías realizadas con 5-FU tienen un mayor índice de fugas tardías en la ampolla y en las realizadas con MMC el índice es aún mayor.

Se ha reportado que las infecciones de la ampolla son menos probables cuando se combina la trabeculectomía con facoemulsificación, ya que aparentemente en este caso las ampollas resultan más gruesas y menos susceptibles a fugas o infección.

Las complicaciones postoperatorias tales como achatamiento de la cámara anterior, pérdidas en la herida y hemorragia supracoroidal, también están asociadas al desarrollo tardío de infecciones en la ampolla.

Asimismo, se ha informado que un episodio de conjuntivitis e infección respiratoria superior pueden preceder en días o semanas a una infección de la ampolla, ya que se ve reducida la resistencia local a la penetración de bacterias junto con un efecto sistémico generalizado que contribuye a la aparición de la infección en la ampolla.

Todos los ojos de una serie pequeña (9 casos) de casos de EAA tenían miopía axial. Se cree que los ojos con una gran longitud axial pueden estar relacionados con afinamiento escleral y conjuntiva con tendencia a la formación de ampollas quísticas, donde se ve reducida la resistencia a la penetración bacteriana.

Los ojos con blefaritis tienen una mayor carga de bacterias y por lo tanto mayor predisposición a la infección.

El uso de antibióticos tópicos más allá del período inmediatamente posterior a la cirugía también incrementa el riesgo de infecciones relacionadas con la ampolla, sobre todo si el uso es continuo.

Características clínicas:
Normalmente la blebitis y EAA se desarrollan de repente. Al principio la mayoría de los pacientes notan enrojecimiento repentino del ojo, luego dolor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la visión. En la etapa inicial, puede observarse inyección conjuntival localizada en la región de la ampolla de filtración. Luego la ampolla aparece blancuzca, con pérdida de transparencia. El líquido dentro de la ampolla puede ser visiblemente turbio, probablemente con material purulento dentro o saliendo de la ampolla según la gravedad de la infección. Las células inflamatorias pueden llegar a la cámara anterior. El hipopión cuando hay signos de infección de la ampolla indica la presencia de endoftalmitis hasta tanto no se comprueba lo contrario. La presencia de células inflamatorias en el vítreo es la clave para diferenciar la endoftalmitis de la blebitis.

Pasos a seguir:
1.- Biomicroscopía con lámpara de hendidura: debe examinarse minuciosamente la zona de la ampolla. Debe realizarse la prueba de Seidel para detectar pérdidas en la ampolla. Se debe detectar la existencia de células inflamatorias en la cámara anterior y el vítreo. El microhipopión puede ser detectado mediante gonioscopía.
2.- Si el fondo de ojo se ve oscurecido por la inflamación debería hacerse un ultrasonido de vítreo.
3.- Antes de empezar con el tratamiento de antibióticos deben tomarse muestras para análisis microbiológico.

Tratamiento:
Un diagnóstico precoz y rápido tratamiento intensivo de la blebitis son cruciales debido al rápido deterioro y potencial riesgo de endoftalmitis con secuelas graves. No existen estudios respecto de los antibióticos más eficaces en este caso. Sin embargo, los antibióticos de amplio espectro similares a los utilizados para tratar la queratitis bacteriana grave, son los utilizados en general.

En caso de blebitis, sin compromiso de vítreo o hipopión, se utiliza tratamiento tópico únicamente. Una vez que aparecen signos de mejoría luego de 24 horas de aplicar antibiótico, debería iniciarse tratamiento con esteroides tópicos para prevenir las cicatrices y preservar el lugar de filtración.

Con respecto a la EAA, el autor sugiere una rápida vitrectomía o vitrectomía en pacientes con cultivos positivos que no mejoran luego de la inyección. El antibiótico intravítreo debe inyectarse además de iniciar un tratamiento intensivo con antibióticos fortificados en forma tópica. La mayoría de los oftalmólogos también indican corticoesteroides tópicos o intravítreo por su efecto anti-inflamatorio.

Los resultados visuales de la blebitis son mucho mejores que los de la endoftalmitis. Esto se debe que en la blebitis los organismos causantes son menos virulentos y responden bien al tratamiento con una recuperación casi total de la agudeza visual y presión intraocular previa a la infección. Por el contrario la endoftalmitis tiene un mal pronóstico visual aún con un tratamiento medicinal agresivo e intervención quirúrgica.

Conclusiones:
A pesar de ser poco frecuentes las infecciones de la ampolla luego de la cirugía de filtración pueden tener serias secuelas. Es importante que los pacientes conozcan los síntomas de la infección y consulten con urgencia para un rápido diagnóstico y tratamiento agresivo, lo que tendrá como resultado un mejor pronóstico visual. En especial el tratamiento rápido y agresivo de la blebitis puede prevenir la progresión a una endoftalmitis con significativa pérdida de visión.

Dres. Navin Prasad, MD; Mark A. Latina, MD

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=48973
Un aporte de Patricia Albarello, gracias!!!!!!!