RETINOPATIAS: INFORMACION SOBRE DISTROFIAS HEREDITARIAS

LAS DISTROFIAS HEREDITARIAS DE LA RETINA

Las distrofias hereditarias de la retina son un conjunto de enfermedades degenerativas y generalmente progresivas, causadas por la afectación primaria de los fotorreceptores, que ocurren en una de cada 3000 personas. Se caracterizan por ser transtornos hereditarios, por la evolución progresiva y por no tener, por el momento, un tratamiento ni paliativo ni curativo, lo que conlleva a la pérdida total o parcial de la visión .


Histológicamente, la pérdida de los fotorreceptores es seguida generalmente por alteraciones en el epitelio pigmentario y en la glía de la retina. Finalmente, los cambios degenerativos también afectan a las neuronas de la retina profunda, a los vasos y a la cabeza del nervio óptico .

Las distrofias de retina (DR) se pueden clasificar, de manera general, en:

- formas periféricas, en las que los bastones son las células de la retina que se ven afectados inicialmente; incluyen las formas típicas de Retinosis Pigmentaria (RP),

- formas centrales, con degeneración de los conos en su inicio, pudiendo afectarse de forma secundaria o no los bastones; incluyen las distrofias maculares (DM), las distrofias de conos, las distrofias de conos y bastones (DCB), etc.
 

DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO

 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
El diagnóstico temprano de las DR requiere una historia clínica completa, en la que se resaltan tres aspectos fundamentales (www.retinosis.org):

a) Sintomatología y edad de comienzo: Generalmente el paciente se queja de pérdida de la agudeza visual, reducción del campo visual, mala adaptación a la oscuridad (hemeralopia/ceguera nocturna) o intolerancia a la luz (fotofobia), etc. El comienzo de los síntomas es muy variable, existiendo formas muy tempranas (incluso congénitas), formas juveniles (entre la primera y la segunda década de vida) y formas adultas.

b) Árbol genealógico: Dado el carácter hereditario de esta patología, es necesario reconstruir al menos tres generaciones del enfermo. También es importante tener en cuenta la posible existencia de consanguinidad en la familia, especialmente en aquellos casos que puedan presentar herencia recesiva de la enfermedad.

c) Antecedentes personales: Resultan fundamentales, tanto en relación al proceso ocular (diagnóstico diferencial de formas secundarias), como a cualquier alteración sistémica (diagnóstico diferencial e identificación sindrómica).
 
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

La exploración oftalmológica incluye, entre otras, las siguientes pruebas:

- Agudeza visual: Se utiliza, entre otras, el test de visión de los colores 100-HUE Farnsworth-Munsell, que consiste en cuatro conjuntos de fichas de color removibles con un total de 85 fichas de referencia de color a lo largo del espectro visible. Las anomalías en la visión de color son detectadas cuando el paciente es incapaz de colocar las fichas en el orden correcto (Figura I.7a).

- Biomicroscopía del segmento anterior: Permite detectar cataratas subcapsulares posteriores, unos de los hallazgos más frecuentes en los pacientes con RP.

- Campimetría: La técnica más empleada para valorar el campo visual es el campímetro de Goldman, que proporciona información sobre la densidad del escotoma (zona sin visión) en valor absoluto y la representa en escala de grises (Figura I.7b).

- Funduscopia: Examen del fondo de ojo utilizando un microscopio de rendija y unas lentes corneales de contacto o simplemente una lente manual de 90 dioptrías (Figura I.7c).

- Electrooculograma (EOG): Es un examen que consiste en colocar pequeños electrodos cerca de los músculos de los ojos para medir el movimiento de éstos.

- Electrorretinograma (ERG): Esta prueba consiste en el registro -mediante un electrodo encajado en una lente de contacto- de los cambios del potencial eléctrico obtenido en la retina tras un estímulo luminoso. Sirve para evaluar la integridad funcional de la retina y, más específicamente, de los bastones (ERG escotópico), de los conos (ERG fotópico) o de ambos sistemas fotorreceptores (ERG mixto) (Figura I.7d).
 
- Angiofluoresceingrafía (AFG): Permite observar un efecto pantalla por los depósitos de pigmento que impiden ver la fluorescencia coroidea (Figura I.7e).


- Tomografía de coherencia óptica (TCO): Representa los estratos de la retina en forma de una imagen de sección transversal de alta resolución. Los colores calientes -rojo y blanco-, corresponden a zonas de alta reflectividad. Los colores fríos -azul y negro-, cuentan con una reflectividad más débil y caracterizan células ganglionares, fotorreceptores y la coroides (Figura I.7f).

Imagen: Figura I.7: a) Test de los colores 100-HUE Farnsworth-Munsell. b) Campimetría: las zonas oscuras representan las regiones en las que se produce el escotoma. c) Fondo de ojo de un individuo sano. d) ERG con patrón bifásico típico de un individuo normal. e) Imagen obtenida por AFG de un individuo sano, en el que se observa la fluorescencia de los vasos sanguíneos de la coroides. f) Imagen obtenida por TCO, en la que se observan las distintas capas celulares.

 CARACTERÍSTICAS DE LAS RETINOPATÍAS HEREDITARIAS

Unas de las características típicas de las DR es su elevada heterogeneidad, tanto a nivel genético como a nivel clínico. De hecho, las manifestaciones de cada una de las diversas formas de DR varían en función del patrón de herencia con el que se transmiten a las siguientes generaciones (Valverde D, 2001).

- HETEROGENEIDAD EN EL PATRÓN DE HERENCIA

Herencia autosómica dominante (AD)
Se caracteriza porque en cada generación aparece al menos un afecto (transmisión vertical). Varones y hembras se encuentran afectados por igual, ya que el gen alterado está situado en alguno de los veintidós autosomas y presenta dos alelos, uno normal y otro mutado.

El riesgo de transmisión es del 50% en cada hijo de un afecto. La transmisión de varón a varón permite el diagnóstico diferencial respecto a la herencia ligada al X.


Herencia autosómica recesiva (AR)
En este modelo de herencia aparecen varios miembros afectos dentro de una misma generación (transmisión horizontal). Los progenitores son portadores sanos (presentan un alelo sano y otro mutado) y la enfermedad se manifiesta cuando alguno de los hijos (varón o hembra) hereda ambos alelos mutados: uno del padre y otro de la madre.

Por tanto, la enfermedad se hereda por ambas ramas familiares y la consanguinidad o la endogamia entre las mismas suele ser un hecho frecuente. El riesgo de aparición de la enfermedad es de un 25% para cada hijo. Todos los hijos de un afecto serán portadores.
 
Herencia ligada al cromosoma X (XL)

En este tipo de patrón de herencia, las mujeres portadoras transmiten la enfermedad a sus descendientes sin padecerla, con la probabilidad de un 50% de tener hijos varones afectos y un 50% de tener hijas portadoras. No existe transmisión entre varones, puesto que el padre afecto únicamente aporta el cromosoma Y a su hijo varón. Sin embargo, todas sus hijas serán portadoras del defecto genético.

Algunas portadoras pueden presentar síntomas de la enfermedad, debido a la inactivación al azar del cromosoma X (MacDonald IM, 1997). En cualquier caso, las manifestaciones clínicas suelen ser más leves y muy variables e incluso pueden existir asimetrías en la afectación de ambos ojos.

Herencia digénica y trialelismo
Es una condición génica causada por la interacción de dos mutaciones en dos genes diferentes no ligados, donde sus productos proteicos están funcionalmente conectados.

En algunos casos, genes recesivos pueden verse afectados por un tercer alelo mutante que ejerce un efecto modificador, suavizando o agravando el fenotipo. Un ejemplo de trialelismo se produce en la Amaurosis Congénita de Leber y en el Síndrome de Bardet-Bield.

Herencia mitocondrial
Existen genes involucrados en patologías oftalmológicas que se encuentran en el genoma mitocondrial. Son enfermedades de herencia materna, ya que las mitocondrias se transmiten a la siguiente generación a través de los óvulos. Algunos ejemplos son la neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL), el síndrome de Kearns-Seyre (KSS) y la neuropatía, ataxia y retinosis pigmentaria (NARP).

No hay evidencia de que las DR se manifiesten más tempranamente en las generaciones sucesivas, es decir, no se produce el fenómeno de anticipación genética producido por mutaciones dinámicas (alelos expandidos), excepto en el caso de la DR causada por mutaciones en el gen ATXN7 (antes SCA7, ataxia espinocerebelosa 7).
 
HETEROGENEIDAD GENÉTICA


Heterogeneidad alélica
Se produce cuando diferentes mutaciones a lo largo de la secuencia de un mismo gen desencadenan el mismo proceso degenerativo.

Heterogeneidad no alélica
Se produce cuando distintos genes o loci son responsables de la misma enfermedad.
Prácticamente, en todos los cromosomas se encuentran genes involucrados en alguna patología retiniana. Hasta el momento se han localizado un total de 163 loci, de los cuales 114 ya han sido clonados (www.sph.uth.tmc.edu/Retnet).

HETEROGENEIDAD CLÍNICA


Formas no sindrómicas
Son aquellas DR en las que únicamente se manifiesta la patología ocular. Se presentan asociadas a los modelos de herencia conocidos mendelianos.

Formas sindrómicas
Son aquellas DR que aparecen acompañadas de un cuadro clínico complejo, con manifestaciones extraoculares. Suponen un 13-18% de todas las retinopatías hereditarias, se han descrito del orden de 77 síndromes distintos (www.retina-internacional.org). Pueden deberse a una herencia mitocondrial, herencia dominante, herencia recesiva, trialelismo o reordenamientos cromosómicos.

Dentro de las formas sindrómicas, los más frecuentes son el Síndrome de Usher (recesivo) y el Síndrome de Bardet-Bield (recesivo y trialélico).

Por lo tanto, a la hora de diagnosticar a un paciente, es importante determinar si se trata de una degeneración exclusivamente ocular o bien si forma parte de un trastorno sistémico ya que algunas retinopatías son un síntoma frecuente de distintos errores metabólicos congénitos, especialmente en alteraciones del sistema peroxisomal, errores del metabolismo de los ácidos grasos y defectos de la cadena respiratoria mitocondrial.
 
Bibliografia:
-Retinal Information Network: www.sph.uth.tmc.edu/Retnet

- Retina International: http://www.retina-international.org/
- The GDB Human Genome Database: http://www.gdb.org/
- The Human Genome Mutation Database: www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php
- The National Center for Biotechnology Information: http://www.ncbi.nih.gov/