Consejos para confeccionar una historia clínica y
realizar un examen efectivo con el fin de guiar una investigación apropiada
según el caso y la posterior derivación
Lo que necesita saber
La “visión borrosa” es sinónimo de varias alteraciones
visuales diferentes y debe definirse con más detalle.
Una historia y un examen cuidadosos a menudo revelarán la
patología subyacente más probable. La prueba con agujero estenopeico es
económica, rápida y llevada a cabo en el consultorio que puede revelar un error
de refracción subyacente durante la evaluación por un médico general
Los casos nuevos de visión borrosa probablemente
necesiten evaluación por parte de un oftalmólogo. La urgencia de la derivación
depende del historial y los resultados del examen.
La visión borrosa es un término amplio que los pacientes
pueden usar para describir una multitud de molestias oftálmicas y, por lo
tanto, requiere un cuidadoso interrogatorio para guiar la evaluación. La visión
borrosa es una pérdida de claridad o agudeza visual.
Es importante diferenciar la visión borrosa debido a un
error de refracción (la razón más común a nivel mundial de otros síntomas
que pueden describirse incorrectamente como visión borrosa, como escotomas
(defectos del campo visual), diplopía (visión doble), miodesopsia (moscas
volantes), fotopsia (destellos) y metamorfopsia (distorsiones visuales).
Este artículo proporciona algunos consejos para
confeccionar una historia clínica y realizar una examinación efectivas con el
fin de guiar una investigación apropiada según el caso y la posterior
derivación al especialista.
¿Cómo debo evaluar al paciente?
Diagnósticamente, se puede lograr mucho con un historial
cuidadoso y un examen básico en atención primaria. Los elementos clave de una
historia son el patrón de visión borrosa, los síntomas asociados y la historia
médica y oftalmológica.
• Patrón de visión borrosa
- ¿Inicio repentino o gradual?
- ¿Cuánto tiempo ha permanecido borrosa la visión?
- ¿Afecta uno o ambos ojos? Aquellos con síntomas
unilaterales pueden presentarse más adelante en el proceso de la enfermedad si
han compensado con buena visión desde el ojo contralateral.
• Síntomas visuales asociados
- ¿Hay miodesopsias o flashes? ¿Son nuevos o
persistentes?
- Cualquier efecto visual de "cortina" (como la
sensación de una cortina negra)
bajando por el campo de visión en un ojo)?
- ¿Alguna distorsión visual? ¿Afecta su visión central?
- ¿La visión borrosa mejora con el parpadeo?
• Otros síntomas asociados
- ¿Dolor? Si es así, ¿qué tan intenso es el dolor? ¿Hay
náuseas asociadas o
vómitos? ¿Algún dolor en el movimiento de los ojos?
¿Dolor agudo o una sensación de
algo en el ojo? ¿Algún trauma reciente?
- ¿Algún dolor de cabeza? Si es así, ¿es temporal?
¿Alguna sensibilidad en el cuero cabelludo? ¿Claudicación de la mandíbula
(dolor en la mandíbula después de masticar durante algún tiempo)?
- Cualquier enrojecimiento
- ¿Alguna descarga?
• Historial médico: la visión borrosa puede ser una
manifestación de una enfermedad sistémica, comúnmente diabetes e hipertensión,
pero las enfermedades autoinmunes (incluidas las artropatías seronegativas)
también pueden provocar manifestaciones oftálmicas como la uveítis.
• Historia oftálmica
- ¿Uso de lentes de contacto?
- ¿Alguna cirugía reciente o inyecciones intravítreas?
- ¿Alguna historia de ambliopía (ojo vago)?
• Historial social: la ocupación del paciente puede
exponerlo a un alto riesgo de lesiones por cuerpos extraños.
• Los antecedentes familiares de trastornos oculares como
el glaucoma y las enfermedades hereditarias como la retinitis pigmentosa
también ayudarán a estimar el riesgo y el pronóstico de los pacientes de estas
afecciones.
Por lo general, la visión borrosa de inicio repentino que
es dolorosa y unilateral aumenta la preocupación por una emergencia oftálmica y
garantiza una derivación oftalmológica inmediata.
Por el contrario, la visión borrosa de inicio gradual,
bilateral e indolora se relaciona más a menudo con afecciones como error de
refracción o cataratas y puede derivarse con menos urgencia.
Las miodesopsias estables pueden sugerir un
desprendimiento vítreo posterior, mientras que una lluvia de miodesopsias
nuevas, luces intermitentes persistentes con efectos asociados de "cortina
visual" (como la sensación de una cortina negra que baja por el campo de
visión en un ojo) puede indicar desprendimiento de retina.
Tenga en cuenta que la edad también es una consideración
diagnóstica importante. Por ejemplo, la pérdida de visión dolorosa unilateral
repentina en un paciente de 80 años requiere la exclusión de la arteritis de
células gigantes, mientras que una presentación similar en un paciente de 30
años puede apuntar a la presentación oftálmica de esclerosis múltiple.
Examen dirigido
La información recopilada de una historia focalizada
apuntará hacia un diagnóstico probable . Un examen físico enfocado
es el siguiente paso esencial para identificar aún más las señales de alerta y
determinar qué pacientes deben derivarse para una evaluación oftalmológica y
con qué urgencia.
Cuando sea posible, el examen debe incluir apariencia
externa, agudeza visual, campos visuales, movimientos oculares, reacciones
pupilares, tinción con fluoresceína y oftalmoscopia directa.
Posibles causas de visión borrosa
Inicio unilateral, doloroso y repentino
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado
• Arteritis de células gigantes.
• Otra neuritis óptica (esclerosis múltiple)
• Ulceración o trauma corneal.
• Uveítis
• Endoftalmitis (inflamación de los tejidos internos del
ojo, generalmente debido a una infección)
• Celulitis orbitaria (inflamación del tejido ocular
detrás del tabique orbitario)
Inicio unilateral, indoloro, repentino
• Principalmente retina, piensa desprendimientos u
oclusiones venosas / arteriales
• Degeneración macular relacionada con la edad húmeda
• (Si es transitoria) amaurosis fugax
Inicio bilateral, indoloro y rápido
• Enfermedad cerebrovascular
• Presión intracraneal elevada que conduce a papiledema
Inicio unilateral o bilateral, indoloro, gradual
• Refractivo
• Retinopatía diabética o hipertensiva.
• Cataratas
• Glaucoma de ángulo abierto
• Degeneración macular seca (atrófica) relacionada con la
edad.
• Otras enfermedades sistémicas (a menudo de naturaleza
inflamatoria)
• Iatrogénica (medicamentos como hidroxicloroquina o
amiodarona)
> Apariencia externa
El aspecto externo del párpado puede sugerir una
celulitis periorbitaria. Las características de la afectación orbitaria
incluyen proptosis, restricción en el movimiento ocular y características de
disfunción del nervio óptico, como un defecto pupilar aferente relativo (RAPD)
o visión reducida del color, cualquiera de los cuales justifica la derivación o
admisión urgente al hospital.
La inyección conjuntival circunferencial o el rubor
ciliar pueden sugerir uveítis, mientras que el enrojecimiento difuso generalizado
es más probable que sugiera conjuntivitis. La inyección sectorial puede apuntar
hacia la epiescleritis, pero si el globo está sensible, entonces se debe
considerar la escleritis, más peligrosa para la vista.
> Agudeza visual
La agudeza visual debe evaluarse mediante una tabla de
Snellen con el paciente usando sus anteojos si estos son para larga distancia.
Esto es fácil de hacer simplemente imprimiendo un gráfico Snellen de 3 m o
incluso usando ciertas aplicaciones móviles.
Tener una visión de 6/6 o mejor no excluye del todo
patología grave, los pacientes con patología retiniana periférica pueden haber
conservar la agudeza visual, pero una buena agudeza visual en el examen le
indica que la vía directa de luz a través del ojo está relativamente libre de
obstáculos (requiere una córnea central clara, lente, vítreo y una mácula y
nervio óptico en funcionamiento).
Una herramienta a menudo infrautilizada en la atención
primaria es el uso del agujero estenopeico con gráficos de Snellen. El agujero
estenopeico es un escudo opaco con una o más aberturas pequeñas a través de las
cuales el paciente intenta leer la tabla de Snellen. Estos se pueden comprar o
se pueden hacer a mano creando un agujero en un trozo de papel con un alfiler o
la punta de un bolígrafo.
Un agujero estenopeico elimina la luz dispersa, de modo
que la luz que ingresa al ojo se enfoca a través del centro de la lente hacia
el retina. Si los pacientes logran mejoras significativas en la agudeza visual
con esta herramienta, esto apunta hacia un componente refractivo de su
discapacidad visual.
> Campos visuales
Las pruebas de campo visual fuera del servicio de
oftalmología generalmente se realizan mediante el método de confrontación. Con
el paciente manteniendo un ojo cerrado y su mirada fija en su nariz, puede
evaluar su visión periférica pidiéndole que cuente los dedos en cada cuadrante
de su campo de visión. Repita la prueba con el otro ojo.
Esto puede identificar defectos neurológicos graves como
la hemianopsia homónima que requerirían una derivación inmediata. Las pérdidas
de visión periférica más sutiles, como en el glaucoma temprano, generalmente no
se detectan con esta prueba.
> Diplopía, motilidad ocular y movimientos oculares
La diplopía monocular (visión doble que persiste con un
ojo cerrado) a menudo sugiere un problema dentro del ojo (desde catarata hasta
error de refracción).
La diplopía binocular (visión doble que desaparece con un
ojo cerrado), por otro lado, sugiere un problema de alineación ocular que, si
es agudo, podría deberse a una parálisis del nervio craneal o una lesión
intracraneal, especialmente si se acompaña de las limitaciones típicas del
movimiento ocular.
El dolor con el uso del músculo extraocular y la
evidencia de disfunción del nervio óptico pueden indicar neuritis óptica.
> Pupilas
La prueba de un defecto pupilar aferente relativo
requiere balancear una luz brillante de ojo a ojo. Si la pupila del ojo
estimulado se dilata en lugar de contraerse, está presente un defecto pupilar
aferente relativo (RAPD), que indica una patología subyacente grave del nervio
óptico o la retina .
Los tamaños irregulares de las pupilas también pueden ser
motivo de preocupación si la discordancia es nueva: las causas varían desde
parálisis del tercer nervio hasta afecciones inflamatorias como la uveítis que
causa sinequias (el iris se adhiere al cristalino), aunque este último
generalmente presenta un ojo rojo y doloroso.
> Oftalmoscopia directa
Se puede usar un oftalmoscopio para verificar si hay
reflejo rojo. Si no hay reflejo rojo en un ojo, esto puede indicar una
patología grave en ese ojo. El examen de un ojo con un oftalmoscopio directo
proporciona una vista ampliada de la retina central y el disco óptico, pero una
vista limitada de la periferia. Para los médicos que pueden visualizar el fondo
de ojo, sería útil comentar la apariencia del nervio óptico y determinar si
está inflamado.
> Tinción de fluoresceína
Cuando esté disponible, la tinción con fluoresceína le
permite evaluar la integridad de la córnea y resaltará las áreas dañadas del
epitelio corneal.4 La fluoresceína está ampliamente disponible en forma de
gotas o tiras. Hay contraindicaciones mínimas para esta prueba (como la alergia
a la fluoresceína), pero requerirá la extracción de lentes de contacto.
Bajo tinción con fluoresceína, cualquier área de daño
epitelial corneal aparecerá verde brillante bajo luz azul cobalto. La tinción
prominente con opacificación corneal blanca (infiltrados) podría sugerir una
úlcera corneal, que requerirá una derivación urgente.
Otras pruebas dentro de la atención primaria
Después de la historia clínica dirigida y el examen
físico, un oftalmólogo realizará una evaluación adicional. Se pueden indicar
algunas pruebas en el nivel de atención primaria si los antecedentes y los
hallazgos del examen físico son consistentes con una nueva enfermedad sistémica
o empeoramiento de una existente.
Se pueden considerar los siguientes análisis de sangre:
• HbA1c en pacientes con sospecha de retinopatía
diabética (típicamente pacientes con diabetes conocida).
• Los marcadores inflamatorios como la
eritrosedimentación, la viscosidad plasmática o la proteína C reactiva pueden
ser útiles en pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes con
afectación ocular u otras etiologías inflamatorias además de la derivación
urgente a oftalmología.
• La presión arterial debe medirse en todos los casos
nuevos de visión borrosa.
Criterios de derivación
Derivación urgente el mismo día o discusión urgente con
oftalmología
• Todo paciente con trauma ocular.
• Úlceras corneales relacionadas con lentes de contacto.
• Dolores de cabeza de bandera roja (por ejemplo,
precipitados por la maniobra de Valsalva, edad avanzada al inicio, dolor de
cabeza con truenos, déficits neurológicos asociados, pérdida de peso asociada)
con signos de inflamación del disco óptico.
• Inicio repentino, pérdida de visión dolorosa,
especialmente si hay síntomas de arteritis de células gigantes.
• Inicio repentino, pérdida de visión indolora sospechosa
de arteria retiniana
oclusión
• Pérdida de visión repentina que sugiere desprendimiento
de retina (por ejemplo, la sensación de una cortina negra que baja por el campo
de visión en un ojo)
• Ojos rojos con cirugía ocular reciente, dolor de
cabeza, náuseas y vómitos,
pupilas no reactivas o pérdida de visión
• Sospecha de artritis de células gigantes con compromiso
oftálmico
• Celulitis periorbitaria con sospecha de afectación
orbitaria.
• Sospecha de neuritis óptica: dolor con movimientos
oculares y evidencia de disfunción del nervio óptico, como disminución de la
agudeza visual, pérdida de la visión del color o defecto pupilar aferente
relativo (RAPD)
Derivar al oftalmólogo (el paciente debe ser visto dentro
de unos días) o consulta con el servicio de oftalomología si existe alguna duda
• Nuevas miodesopsias con destellos persistentes.
• Distorsión visual central nueva o que empeora
• defecto aislado del campo visual
• Herpes con afectación ocular
• Celulitis preseptal sin sospecha de afectación
orbitaria.
Derivación de rutina a oftalmología
• Visión borrosa de aparición gradual que se corrige por
completo con oclusor de orificio sin ningún síntoma visual asociado
• Ojos secos
• Malposición del párpado (ectropión o entropión)
• Ojos pegajosos de duración prolongada con visión
normal.
Los protocolos de referencia locales pueden diferir, y es
importante conocer las pautas regionales y la disponibilidad del servicio. Es
probable que no sea seguro que los pacientes con pérdida visual significativa
conduzcan, y los pacientes con visión borrosa deberían ser aconsejados al
respecto.
La educación en práctica
• ¿Pregunte sobre los factores de riesgo de diabetes o
hipertensión cuando un paciente presenta visión borrosa de inicio gradual?
• Piense en la última vez que examinó los campos visuales
de un paciente. ¿Fue claro con sus instrucciones o hubo una curva de
aprendizaje para el paciente? ¿Cómo podría modificar su lenguaje para
garantizar una prueba más precisa y eficiente?
FUENTE:
