Según el Dr. S. Fabián Lerner, que participó en el encuentro anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología realizada, existen diversos factores que contribuyen con la progresión de daños en el nervio óptico en los casos de glaucoma.
Imagen: foto Dr Lerner
Como bien lo afirmó el Dr. Lerner durante la ceremonia de apertura, la cabeza del nervio óptico es el área más sensible al aumento de PIO debido a la compresión. También se produce el desplazamiento posterior y el adelgazamiento de la lámina cribosa, y hay una mayor área de contacto con el espacio del CSF (líquido cefalorraquídeo).
No obstante, como se demuestra en los estudios multicéntricos, hay otros factores que contribuyen a la progresión del daño independientemente del descenso de la PIO.
Algunos de los parámetros importantes en la fisiopatología del daño glaucomatoso son la presión del CSF, las características de la lámina cribosa, la presión retrolaminar y orbital y el estrés oxidativo.
Existe una relación entre la presión que ejercen la PIO y el CSF, que determina un gradiente de presión a través de la lámina cribosa llamado presión translaminar (mientras mayor sea la PIO, mayor será el gradiente; mientras menor sea la presión del CSF, mayor será el gradiente).
El incremento del gradiente translaminar incrementaría el corte del nervio óptico, el desplazamiento y adelgazamiento de la lámina cribosa, de la misma forma que en el glaucoma.
De acuerdo con los estudios publicados donde se compararon a los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma de tensión normal o hipertensión ocular con controles normales, la presión translaminar fue mayor en los casos de glaucoma de tensión normal que en los casos de glaucoma primario de ángulo abierto y los controles normales, mientras que la presión del CSF era menor en los casos de glaucoma de tensión normal y de glaucoma primario de ángulo abierto que en los controles y mayor en los casos de hipertensión ocular. En consecuencia, un leve incremento de la presión del CSF, como se detectó en la hipertensión ocular, podría proporcionar un efecto protector al reducir el gradiente de presión translaminar.
Otros estudios demostraron que en las personas con glaucoma y miopía, la lámina cribosa es más delgada, posee una mayor área de contacto con el espacio del CSF y muestra una mayor longitud. Esto podría convertirse en otro factor de riesgo en la fisiopatología del daño glaucomatoso en ojos miopes.
Esta es una explicación posible de por qué la enfermedad puede producirse o avanzar con valores normales de PIO, como bien mencionó el Dr. Lerner.
Cirugía refractiva y de cataratas
En el Simposio sobre Cirugía Refractiva, la Dra. María José Cosentino analizó la monovisión en la cirugía refractiva y destacó la importancia de la prueba de tolerancia de monovisión, que se realiza al utilizar lentes de contacto o al inducir la anisometropía. Simultáneamente, debe llevarse a cabo la prueba de estrabismo antes de la cirugía. Las anomalías que se obtienen de estas pruebas servirían de contraindicación para el procedimiento.
Los candidatos para tales procedimientos son pacientes miopes e hipermétropes mayores de 50 años con una hipercorrección de 1 D a 1.25 D como la corrección deseada para los pacientes hipermétropes, y una hipocorrección de 1 D a 1.25 D para los pacientes miopes.
Según la Dra. Cosentino, después de la cirugía, hay una leve tendencia a perder las líneas de agudeza visual corregida, aunque la previsibilidad de los resultados es satisfactoria.
La pérdida de la visión cercana en los pacientes hipermétropes se hace evidente en el último periodo posquirúrgico y es provocada por el efecto de falta de acomodación; en cambio, en los pacientes miopes, se mantiene el efecto en la visión cercana debido a un incremento de la miopía a causa del fenómeno de regresión.
El Dr. Carlos Nicoli dijo que los candidatos a utilizar lentes para corregir la presbicia deben padecer astigmatismo en un valor menor a 0.75 D para poder utilizar lentes multifocales, que son los más comúnmente utilizados en Argentina. Los LIOs acomodativos vienen en dos modelos y se utilizan con menor frecuencia. En uno de los modelos, el material central añade potencia, y la sección exterior de los lentes se fabrica con PMMA (polimetilmetacrilato); el otro modelo posee dos líquidos insolubles por dentro, con diferente poder refractivo para la visión cercana y lejana.
El Dr. Daniel Badoza analizó la forma en que la monovisión reduce la dependencia con respecto a los lentes presbiópicos. Primero, se opera el ojo dominante y se lo deja emetrópico para la visión lejana; luego, se opera el ojo no dominante y se lo deja miope en valores de 2 D a 3 D para la visión cercana. Para esta técnica, el astigmatismo corneal del paciente no debe exceder los valores comprendidos desde 1 D a 1.5 D. Por otro lado, el paciente no debe sufrir de estrabismo ni de foria mayor a 10 D y debe llevar el ritmo de vida de una persona mayor.
El Dr. Fernando Arasanz comentó que un buen candidato para un lente multifocal debe poseer una córnea topográficamente regular y una retina sin lesiones maculares. Los pacientes no deben recibir el lente si presentan alteraciones en la superficie ocular, distrofia corneal de la membrana basal, alergia o campos visuales alterados. Los pacientes usualmente quedan satisfechos con la visión intermedia que logran y no manifiestan quejas con respecto a la presencia de halos.
El Dr. Fernando Mayorga Argañaraz señaló que, al implantar un LIO tórico, el eje del astigmatismo debe marcarse en el quirófano con el paciente en posición recta para evitar las ciclotorsiones que se podrían producir mientras se encuentra en posición horizontal. Luego, el eje del lente debe colocarse según esa marca. Una rotación de 1° del lente con respecto al eje astigmático produce una pérdida del 3.3% en el efecto del astigmatismo, con una rotación del 33°, la corrección del lente se pierde completamente, y una rotación mayor a 33° genera un mayor astigmatismo y problemas visuales. Los cirujanos no deben intentar colocar los LIOs tóricos en ojos con astigmatismo irregular. Además, la ubicación de la incisión es fundamental.
Retina
En el Simposio de Retina, el Dr. Daniel Charles abordó una técnica de vitrectomía bimanual con cuatro entradas, lo que facilita la operación en paciente diabéticos o con lesiones tisulares.
El Dr. Oscar Donato explicó que los factores de riesgo para las cirugías que involucran una miopía significativa con desprendimiento de retina son el estafiloma posterior, la atrofia o la alteración del epitelio pigmentario y la tracción vítrea. Las opciones de tratamiento incluyen la vitrectomía con gas de perfluorocarbono, la vitrectomía con aceite de silicona, la separación de la membrana del límite interno y el desprendimiento macular.
El Dr. Ricardo Doods estableció que el diagnóstico de la retinopatía autoinmune es principalmente clínico: agudeza visual variable, fotofobia, resplandor y daltonismo. Además, la visión del paciente mejora con la luz tenue.
Los pacientes manifiestan anormalidades en la prueba del campo de visión Goldmann con alteraciones periféricas, alteraciones de electrorretinograma con cambios en la onda B y reducción de los potenciales oscilatorios; no obstante, el fondo del ojo es normal.
Los pacientes pueden poseer anticuerpos antirretinales y antecedentes de enfermedad autoinmune tal como la tiroiditis. Es posible que respondan ante los inmunosupresores: Deltasone (prednisona) 1 mg/kg/día durante 3 meses y luego en dosis bajas de 4 mg durante aproximadamente un año.
El Dr. Eugene de Juan habló sobre la colocación de implantes Neurotech con electrodos modelo 64 Argus II 2006 en los pacientes con retinitis pigmentosa. Este especialista ha realizado investigaciones en este campo durante 25 años. El dispositivo se acopla con anteojos, lo que les permite a los pacientes con retinitis pigmentosa leer caracteres altamente contrastados y ver ventanas y puertas. Actualmente, se están investigando los dispositivos de 256 electrodos en animales. –
Por las Dras. Nora Chiari y Delia Sivori
Fuente:
http://www.osnsupersite.com/
Los especialistas en glaucoma de Wills y en todas partes siempre están buscando mejores maneras para determinar si un individuo tiene definitivamente glaucoma y, si así es, que tipo de glaucoma es. Sólo cuando ellos tienen las respuestas a estas preguntas pueden sugerir el mejor tratamiento para un individuo en particular. La única manera en la que ellos pueden obtener respuestas a estas preguntas es en efecto examinar el nervio óptico para ver si ha sido dañado y cómo.
