CATARATA Y UN PACIENTE CON DIABETES...

¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?
Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com

Introducción

Los avances en los tratamientos para pacientes con diabetes mellitus (DM) han permitido aumentar su longevidad en los últimos años. Hoy en día esta creciente población, representa un porcentaje importante de los pacientes que requieren cirugía de catarata. Las cataratas son una de las principales causas de pérdida visual en pacientes con DM. El riesgo en estos pacientes para desarrollar cataratas es de 2 hasta 4 veces más alto que en los no diabéticos y en pacientes menores de 40 años este riesgo es de 15 hasta 20 veces más alto. La necesidad quirúrgica en estos pacientes no solo involucra la mejoría de su agudeza visual, sino también implica facilitar el examen del polo posterior para tratamientos a futuro.


Consideraciones pre-operatorias
Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética (RD) y determinar la presencia o ausencia de edema macular (EM). Múltiples estudios han determinado que la severidad de la RD y del EM al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados. La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Recordemos que de acuerdo a la Escala Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética, la RD se clasifica en RD no proliferativa leve, RD no proliferativa moderada, RD no proliferativa severa y RD proliferativa. Además se determina si el EM está ausente o presente. En ciertas ocasiones una tomografía óptica coherente o una angiografía fluoresceínica pueden ayudar a clasificar casos indeterminados.

Desde el punto de vista sistémico, un adecuado control glicémico y de presión arterial disminuye las complicaciones en la RD, sin embargo los niveles glicémicos óptimos pre-operatorios están aún por determinarse. Se debe evitar cambios rápidos en perfiles glicémicos en aquellos pacientes con RD no proliferativa moderada o RD proliferativa ya que podría incrementarse el riesgo de progresión de la retinopatía o de maculopatía diabética.

El desarrollo de nuevas técnicas de facoemulsificación y nuevos lentes intraoculares (LIO), ha hecho que los pacientes diabéticos operados de catarata tengan menos complicaciones, pero aún existe mucha controversia sobre si la cirugía de catarata aumenta la progresión de la retinopatía diabética. La progresión de la retinopatía es menor con facoemulsificación, que con cirugía extracapsular (EECC); sin embargo aún puede observarse entre un 20-30% de progresión en pacientes post operados con facoemulsificación. En publicaciones más recientes se ha reportado que la extracción de cataratas con facoemulsificación no influye en la progresión de la retinopatía diabética. Anteriormente en pacientes diabéticos se esperaba el deterioro de la agudeza visual de 20/100 o 20/200 para indicar cirugía. Sin embargo, estudios recientes recomiendan un abordaje diferente para cada estadío de la retinopatía diabética.

En aquellos pacientes sin datos de retinopatía, RD no proliferativa leve o moderada se recomienda la facoemulsificación temprana siempre y cuando no exista un EM asociado. En los pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde hay una visualización adecuada del fondo de ojo se recomienda realizar panfotocoagulación inmediata, esperar por tres meses y seguidamente se realiza la facoemulsificación. En pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde los medios no sean lo suficientemente transparentes para permitir una fotocoagulación adecuada, se sugiere realizar inyecciones intravitreas de bevacizumab, facoemulsificación inmediata, seguida de panfotocoagulación inmediata. En casos de maculopatía con visualización adecuada del fondo del ojo se utilizan las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y láser macular. Se espera la resolución del EM por 6 meses y luego facoemulsificación. En estos ojos que previamente han tenido EM, es conveniente considerar una inyección intravítrea trans-operatoria de anti-VEGF o triamcinolona. Los pacientes con maculopatía sin visualización adecuada se indica inyección intravítrea de bevacizumab, facoemulsificación inmediata y láser macular posteriormente.


Consideraciones Operatorias

La técnica de facoemulsificación es preferible sobre la técnica de EECC. La mejoría en la agudeza visual post-operatoria es mayor en post-operados con facoemulsificación comparados con la EECC, esto posiblemente debido a una menor inflamación causada por la facoemulsificación.
Con respecto al material del lente intraocular se prefiere uno acrílico hidrofóbico a uno de silicón debido a que los lentes de silicón presentan una mayor opacificación de la cápsula posterior, también se recomienda que la óptica sea mayor a 6 mm y que sea implantado en cámara posterior. No se ha evidenciado diferencias en la agudeza visual o a la sensibilidad de contraste entre ambos lentes.


Consideraciones Post-Operatorias
El seguimiento de los pacientes diabéticos debe ser cuidadoso, se conoce que el EM diabético es una de las principales causas de pérdida visual en pacientes diabéticos con cirugía de catarata. Un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo por 6 meses es aconsejable. Se debe de realizar un OCT si hay sospecha de EM.

FUENTE: http://www.alaccsa-r.com/